《急性冠脉综合征》PPT课件

急性冠脉综合征,定义,急性冠脉综合征:由于心肌急性缺血而导致的一系列临床表现，它包括不稳定心绞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心电图STEACSNSTEACS,病理生理学,动脉粥样硬化复杂的、不可逆的、冠脉管腔的逐渐狭窄慢性稳定性心绞痛血栓形成，血管痉挛动态的、可逆的、冠脉突然部分或完全阻塞ACS,病理生理学,易损斑块,病理生理学,冠脉血栓形成发生于易损斑块部位大多数STE心肌梗死时血栓主要成分为纤维蛋白，被称为红血栓而在NSTE-ACS时血栓主要成分为血小板，为白血栓或灰血栓,病理生理学,易感人群吸烟高胆固醇血症纤维蛋白原的升高内皮舒张功能障碍5-HT、TXA2、凝血酶冠脉痉挛加速动脉粥样硬化,病理生理学,次要因素增加心肌氧耗的因素：发热、心动过速、高血压、激动等减少心肌供氧的因素：贫血、低氧血症等心肌梗死,诊断和危险分层,根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、危险评分结果综合分析病史和临床表现持续时间较长的静息心绞痛稳定心绞痛恶化梗死后心绞痛年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、既往CAD/MI病史,诊断和危险分层,根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、危险评分结果综合分析ECG、心电图监测、负荷试验ST压低，压低程度，合并一过性ST段抬高、一过性束支传导阻滞,诊断和危险分层,根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、危险评分结果综合分析心肌标记物,血清标记物心肌肌钙蛋白肌红蛋白-CKMBMB同功酶cTnIcTnT分子量(KD)1723338686首先出现(h)12243424100%敏感(h)48812812610峰时间(h)4810241024612持续时间(d)0.51.0510514230.51.0,诊断和危险分层,根据病史、临床表现、ECG、心肌标记物、危险评分结果综合分析GRF/CrCl/CystatinC远期预后BNP/NT-proBNPhsCRP影像检查低EF、三支病变、左主干病变,CRACERISKSCORE,NonSTE-ACS:In-hospitalMortalityRiskCategoryGRACEProbabilityofDeath(tertiles)RiskScoreIn-hospital(%)Low1-1083NonSTE-ACS:6MonthPost-dischargeMortalityRiskCategoryGRACEProbabilityofDeath(tertiles)RiskScorePost-dischargeto6Months(%)Low1-888,TIMIRiskScore,ReproducedwithpermissionfromAntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etal.TheTIMIriskscoreforunstableangina/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmaking.JAMA.2000;284:835-842.Copyright2000,AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.,Age65years3CADRiskFactorsPriorCoronaryStenosis50%STdeviation2Anginalevents24hoursASAinlast7daysElevatedCardiacMarkers(CK-MBortroponin),TheTIMIRiskScoreandIncidenceofAdverseIschemicEventsinPatientswithNSTE-ACS,ReproducedwithpermissionfromAntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etal.TheTIMIriskscoreforunstableangina/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmaking.JAMA.2000;284:835-842.Copyright2000,AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.,4.7,8.3,13.2,19.9,26.2,40.9,0,10,20,30,40,50,0/1,2,3,4,5,6/7,NumberofRiskFactors,Death,MI,orUrgentRevascularization(%),诊断和危险分层,对患者的危险评价是动态过程，应结合当时的临床情况进行判断12导联ECG应在首诊10分钟内完成，V3R、V4R和V7-9也应被记录，症状再次发作时、发病6小时、24小时以及出院前应再次记录ECG应立即检测cTnI或cTnT，60分钟内得到结果，若为阴性，6-12小时后再次检测,诊断和危险分层,对患者的危险评价是动态过程，应结合当时的临床情况进行判断若患者没有反复胸痛的发生，ECG正常，cTnI阴性，出院前应行负荷试验发现有无可诱发的心肌缺血,急性冠状动脉综合征诊治流程,可疑急性冠状动脉综合征体格检查、心电图、血清酶与标志物检查无持续性ST抬高持续性ST抬高药物（改善缺血、稳定斑块）血运重建（溶栓或血管成形）心电图、血清血检查正常心电图、血清学检查异常出院前运动负荷试验冠状动脉造影,药物治疗策略,抗缺血治疗硝酸酯治疗钙拮抗剂受体阻滞剂抗血栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗,改善预后抗血小板治疗调脂治疗ACEI受体阻滞剂,硝酸酯类药物治疗,作用：扩张静脉致前负荷LVDEV心肌氧耗扩张CA，增加CA侧支循环,硝酸酯类药物治疗,证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照制剂：二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛)5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康,硝酸酯类药物治疗,建议：ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液多采用短期持续滴注(2448h)症状控制后改口服，或间隔或同类药物注意耐药现象,受体阻滞剂治疗,作用：抑制受体,减低心肌氧耗对AMI/MI后者降低死亡率证据：3项双盲，随机、安慰剂对照-A治疗UA荟萃分析：使AMI危险性13%，对UA死亡率影响无差异,受体阻滞剂治疗,制剂：选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂：卡维地洛(达利全、洛德、金洛),受体阻滞剂治疗,建议/注意事项：ACS并HR/HBP者效果好脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率从小剂量开始2448h调整一次剂量,HR5060bpm注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、HF,钙离子拮抗剂治疗,作用：抑制L-Ca2+通道，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供对AV传导，HR有明显作用抑制心肌收缩力,钙离子拮抗剂治疗,依据：UA治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月)地尔硫卓及异搏定对无ST的AMI有保护作用，短效双氢吡啶可使ACS的剂量依赖性死亡率制剂：维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定),拉西地平(乐息平)拜心同等地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽),钙离子拮抗剂治疗,建议/注意事项：具有减慢心率的Ca-A对ACS是安全有效的，但与-A合用需谨慎短效双氢吡啶反射引起HR儿茶酚胺；血压波动大，加重心肌缺血，MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A注意禁忌症：明显LVHF,AVB等,抗缺血治疗,若无禁忌,建议使用受体阻滞剂,尤其对于高血压和心动过速患者心绞痛发作急性期,应用硝酸酯类药物缓解症状已接受受体阻滞剂和硝酸酯类药物的患者使用钙接抗剂可进一步缓解症状硝苯地平和受体阻滞剂合用,环氧化酶-1抑制剂:阿司匹林,作用不可逆抑制血小板内COX-1,抑制血栓素A2形成依据阿司匹林降低UA患者的死亡率和心肌梗死的发生率荟萃分析:事件发生率降低46%,75-100mg/d与更高剂量同样有效,环氧化酶-1抑制剂:阿司匹林,建议即刻160325mg口服，随后75100mg/d长期治疗CABG术前不应停药，CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）使用小剂量阿司匹林(100mg/d)出血风险最低不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代正确认识“阿司匹林抵抗”，不能因此而放弃抗血小板治疗,ADP介导的血小板抑制剂：氯吡格雷,依据CURE,CAPRIE,CHARISMA建议所有患者在阿司匹林基础上，尽早使用氯吡格雷（首剂300mg负荷剂量，随后75mg每日一次），并维持12个月考虑PCI的患者,600mg负荷剂量可达到快速抑制血小板的目的提前应用氯吡格雷而又欲进行CABG的患者,若情况许可手术应推迟到停药5天后进行,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加GPIIb/IIIa拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值中、高危患者的早期，在阿司匹林及肝素基础上加用依替巴肽(PURSUIT)或替罗非班(PRISM,PRISM-PLUS)不准备作PCI者，不建议使用阿昔单抗(CUSTO-ACS),GPIIb/IIIa受体拮抗剂,PCI:显示30天的死亡率下降,但未常规使用ADP受体拮抗剂阿昔单抗:降低MACE(CAPTURE,ISAR-REACT-Z),30天时优于替罗非班(TARGET)依替巴肽:可降低主要事件(IMPACT-2,ESPRIT)替罗非班:基本结论同上(RESTORET,TWNACITY)PCI提前使用替罗非班和依替巴肽可降低NSTE-ACS缺血性事件辅助治疗:应常规使用肝素,LMWH临床使用普遍,GPIIb/IIIa受体拮抗剂推荐,对中高危患者,尤其cTnI升高,ST压低或DM者,除口服抗血小板药物外,推荐早期使用替罗非班或依替巴肽根据缺血和出血时间风险选择合用抗血小板药物和抗凝药物SCA前初始接受GPIIb/IIIa受体拮抗剂者应在PCI术后维持使用PCI高危患者,预先未使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,推荐SCA后立即使用阿昔单抗GPIIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝药物合用Bivalirudin可作为GPIIb/IIIa受体拮抗剂+普通肝素/低分子肝素的替代当冠脉结构已知,且将于24小时内行PCI,对GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用,大部分安全使用证据来自阿昔单抗,抗凝治疗：UTH,作用与抗凝血酶结合,加速其对Xa的抑制,与抗凝血酶和凝血酶的桥结,抗IIa应用现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s,抗凝治疗：LMWH,抗Xa,抗IIa作用低于UHF多项研究证实了LMWH与UHF比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天）应用LMWH治疗的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未确定,抗凝治疗建议,所有患者除抗血小板治疗外,均使用抗凝治疗使用抗凝治疗时注意出血并发症(贫血,肾功能不全)UFH,低分子肝素,磺达肝睽钠或bivalirudin急诊介入治疗立即给予UFH,依诺肝素或bivalirudin磺达肝睽钠更安全,有效介入治疗24小时后可停用抗凝治疗PCI术时继续抗凝治疗,他汀在ACS中的治疗问题,何时开始：越早越好？LDL-C水平：越低越好？什么剂量：越大越好？,在急性冠脉综合征后开始他汀治疗的时机,天,二级预防,月,3,2,PTT,LAMIL,L-CAD,RECIFE,CARE,LIPID,PAIS,24,小时,8,4,6,10,12,18,2,MIRACL,4S,6,阿托伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,PROVEIT,WOSCOPS,一级预防,ACS,氟伐他汀,FLORIDA,0,6,12,PI=placebo;Rx=treatmentShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.,随访平均LDL-C浓度(mg/dL),他汀类临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,（）,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,一