新生儿复苏策略和技术新进展,h

新生儿复苏 策略和技术新进展,北京大学第三医院 叶鸿瑁,新生儿窒息的危害,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。 （lanct.2010；375:19691987）,新生儿复苏项目,为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。,中国新生儿复苏项目建立,在我国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率为19.0。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。,中国新生儿复苏项目建立,为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：,编写教材，配备教具,一将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版、第五版、第六版）翻译成中文作为本项目的培训教材。用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。,制定指南,结合中国国情，制定了中国新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用。已在中华儿科杂志、中华围产医学杂志等杂志发表。2011年6月进行了再次修订，并在中华围产医学杂志发表。（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,开展培训,在全国范围内开展了以20个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 。自2004年7月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。10年来已培训了16万余名参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）。降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,2011年至2015年项目的第二周期,为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决定自2011年至2015年进入新生儿复苏项目的第二周期，2011年11月底在北京召开了项目的第二周期启动会，制定了项目第周期（20112015）的实施计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。 。,病理生理,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ，给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，见下图。,出生时,空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。,窒息时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换;肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧,呼吸暂停缺氧,呼吸中枢缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血症引起多脏器损害。呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,新法复苏方案,器械和药品品的准备,吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管注射器1ml,5ml.10ml20或50ml婴儿复苏气囊面罩,氧气设备喉镜(0，1号）气管插管（2.5，3.0，3.5,4.0不同型号）金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器,器械,器械,器械,如有条件准备,脉搏氧饱和度仪空氧混合仪T-组合复苏器,药品,肾上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml）扩容剂 NS或林格氏液纳洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml),新生儿复苏流程图,两个流程图的比较,2005年美国美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南和流程图，出版了新生复苏教材第5版。2010年在询证医学研究的基础上对原指南和流程图进行了修改，制订了新指南和流程图(Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)，出版了新生复苏教材第6版。现将2010和2005年两个流程图进行比较：,2010流程图,2005流程图,2010流程图,2010流程图,1-32,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程图“快速评估”部分的改变,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,新流程图“快速评估”部分的改变,新教材：快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-正压通气（PPV）的指证,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次/min，应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的改变-通气矫正步骤,正压通气后如心率100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。,关于羊水胎粪污染的处理,新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 。,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后。拿走湿毛巾重新摆正体位,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。,触觉刺激,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。评估：心率、呼吸,正压人工通气,指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸。（2）心率 100次/min。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪的传感器,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。（Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182）新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用空气或低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,1-66,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,空氧混合仪,新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）,询证医学研究证明32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度（J Pediatr. 2008;152:756760 ）。新指南建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%40%），然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,国内实施策略： 修改后的中国新生儿复苏指南建议,在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无。因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）。连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。连接氧源，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,国内实施策略 ：修改后的中国新生儿复苏指南建议,自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，可得到40%浓度的氧。,自动充气式气囊连接氧源，加储氧器得100（袋状）、90（管状）氧。,正压人工通气装置,气流充气气囊（麻醉气囊）自动充气气囊T-组合复苏器,通气频率 气囊面罩正压通气频率为4060次/分。 吸气峰压 开始几次呼吸30-40CMH2O，以后2025CMH2O,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,T组合复苏器（T-piece）,早产儿通气压力的要求,肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压（PIP）不可过高（2025CMH2O）。要有恒定的PIP 及呼气末正压（PEEP）。指南推荐使用T-组合复苏器。,T-piece,T组合复苏器（T-piece）的优点,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）更适用于早产儿,胸外按压,适应症： 正压通气30秒，心率仍2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周34周者应用尚无经验。 Resuscitation. 2004;62:151157,喉罩气道（LMAs）,构造 喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，但是，近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道。,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压4560秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,新指南关于肾上腺素的应用,过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。必须给予较大剂量。,新指南关于肾上腺素的应用,因此新指南认为脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相当于.010.03mg/kg )，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。,放置脐静脉导管-脐静脉解剖,放置脐静脉导管,沿脐根部用线打一个松松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约12cm处用手术刀切断脐带。脐静脉导管连接三通和3ml注射器，充以NS, 导管插入脐静脉2-4cm,抽吸有回血。早产儿插入导管浅。插入过深可损害肝脏。,扩 容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容可用：NS或乳酸林格氏液10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,钠络酮,钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。,纳洛酮,如应用，应有严格的适应症：1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。,纳洛酮,途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。推荐剂量为：0.1mg/kg。,2010年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠。,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺的并发症代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,对早产儿复苏给予特别的关注,新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求,早产儿需要特别关注的原因,缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善散热快，体温调控能力弱有感染的风险容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察，包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。 J Perinatol. 2005;25:763769,塑料膜保温,早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按