2016静脉血的预防及护理

1,静脉血栓栓塞Venous thromboembolism的预防及护理进展,垫江县人民医院骨科 谭 燕,目录,是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）,DVT和PE是同一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,静脉血栓栓塞症（VTE）,深静脉血栓(DVT),是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,DVT常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢,肺血栓栓塞症(PTE),,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。,,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,栓子,脱落移动,血栓,目录,2010年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。,PE就是元凶！,VTE的危害,2009年11月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月 韩国前总统金大中,VTE的危害,PE无处不在,296,370 患者死亡/年,死亡人数多,流行病学显示：VTE高死亡率,因VTE相关疾病死亡,美国 1,欧洲*2,370,012 患者死亡/年,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost 2007;98:756764.,* 欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,我国VTE流行病学情况,我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE 35例，2002年以后每年诊断PE均200例,中华医学杂志 2002年 12月25日第82卷 第24期,中国骨科大手术后DVT发生率高,THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,VTE经常得不到及时诊断,约50-80% DVT病例无临床表现,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,致死性PTE,沉默的杀手,DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞,目录,深静脉血栓形成,肢体制动长期卧床活动减少,手术创伤感染,妊娠产后外科大手术后,病因,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态,高危人群,高龄肥胖糖尿病高血脂恶性肿瘤下肢静脉曲张,小腿水肿心血管疾病输血吸烟,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。,症状与体征,DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVT体征患肢肿胀-股青肿、股白肿压痛-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张 但80%患者可以无症状,症状与体征,PE症状 患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。,周围型,股静脉及小腿深静脉血栓形成,中央型,混合型,多发生于髂股静脉， 左侧多于右侧,全下肢深静脉血栓形成,DVT临床分型,混合型股青肿、股白肿,周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行走加剧，Homans征阳性,中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，髂窝或股三角压痛。,临床表现,辅助检查,彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)血血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）胸部增强CT,01,一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜,02,溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）,03,抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）,04,处理原则,手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）,01,05,祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。,目录,VTE预防管理,亮剑精神狠管狠抓,深静脉血栓重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,三级综合医院评审标准实施细则,将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”,卫生部层面,医学会层面,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009年中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2009年ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议2010年中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议,27,中国骨科大手术静脉血栓症预防指南,中国骨科VTE预防指南2009年颁布,28,外科围手术期VTE的预防,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂志. 2013;33(11):946-948.,外科住院病人VTE风险评估,注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为5 分）,预防： ACCP9 外科患者预防策略,普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院； 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,骨科手术患者VTE的危险分度,VTE 预防措施,基本预防措施药物预防措施物理预防措施,VTE基本预防措施,健康教育,基本预防措施,减肥,运动,平衡膳食,VTE基本预防措施,改善生活习惯,VTE基本预防措施,操作轻柔,正确使用止血带,正确补液:时间方法剂量液量,VTE基本预防措施,有效抬高患肢,早期功能锻练,早期下床活动,38,药物预防,39,药物预防措施的利弊,药物预防措施的利弊,物理预防措施IPC,物理预防措施IPC,原理：IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力,物理预防措施,梯度压力袜,44,抗血栓效果无差异,物理预防措施梯度压力袜：全长和半长,半长价格便宜，穿着更舒适,半长不会形成“止血带”效应,45,46 |,物理预防措施,Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.,时间差,弥补药物预防的空窗期,46,目录,47,VTE预防护理进展,成立VTE预防护理管理委员会成立VTE风险管理小组（科主任+护士长医疗护理组长全体人员）提高医护人员的风险意识培训培训内容：相关指南+专题培训（血管外科、呼吸内科专家授课）培训人员：医护人员+患者+家属,选用血栓风险筛查表制定血栓预防