2018新复旦大学淋巴瘤.ppt

淋巴瘤,复旦大学附属华东医院血液科沈琳,概念,淋巴瘤(lymphoma):淋巴瘤是一类起源于淋巴结和（或）淋巴组织的恶性肿瘤，病理可见分化成熟程度不一的肿瘤性淋巴细胞大量增生，侵犯全身各个部位或组织。,分类,1.霍奇金淋巴瘤(HodgkinLymphoma,HL)2.非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinLymphoma,NHL).,发病率:我国：6.6810万,男性为7.71/10万欧美男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:3.75/10万，占所有恶性肿瘤死亡数的第10位.,HD/NHL构成比,我国HD(8%-11%)/NHL(89%-91%),国外HD25%-40%/NHL60%-75%,病因和发病机制,不清楚病毒学说Epstein-Barr,EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。逆转录病毒HTLVI/II70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。人类免疫缺陷病毒人类疱疹病毒-6/-8麻疹病毒,病因和发病机制,免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征系统性红斑狼疮等,病因和发病机制,遗传HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的59倍。,病因和发病机制,其他1.细菌-幽门螺杆菌（HP)与胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织（MALT）淋巴瘤有关。2.环境因素及职业暴露。3.物理因素（辐射）4.化学因素长期接触烷化剂，亚硝胺类等。,病理与分型,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征:正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏,病理与分型（一）霍奇金淋巴瘤:,R-S细胞是HL的特点,2016，WHO淋巴瘤分型,1.结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma(NLPHL)2.经典型霍奇金淋巴瘤ClassicalHodgkinlymphoma(CHL)结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤NodularsclerosisclassicalHodgkinlymphoma(NSCHL)混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤MixedcellularityclassicalHodgkinlymphoma（MCCHL）淋巴细胞丰富型经典型霍奇金淋巴瘤Lymphocyte-richclassicalHodgkinlymphoma(LRCHL)淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤Lymphocyte-depletedclassicalHodgkinlymphoma(LDCHL),病理与分型（二）非霍奇金淋巴瘤:,B细胞T,NK细胞。,2016WHO淋巴组织肿瘤分类,成熟B细胞肿瘤MatureB-CellNeoplasms慢性淋巴细胞白血病/B小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)Chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma单克隆B细胞淋巴细胞增多症MonoclonalB-celllymphocytosisB细胞幼淋巴细胞白血病(B-PLL)Bpro-lymphocyticleukemia脾脏边缘区淋巴瘤(SMZL)SplenicB-cellmarginalzonelymphoma毛细胞白血病(HCL)Hairycellleukemia暂定类型：脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，未分类Provisionalentity:SplenicB-celllymphoma/leukemia，unclassifiable暂定类型：脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤Provisionalentity:SplenicdiffuseredpulpsmallB-celllymphoma暂定类型：毛细胞白血病，变异型(HCL-v)Provisionalentity:Hairycellleukemia-variant淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症Lymphoplasmacyticlymphoma/waldenstrommacroglobulinemia重链病(HCD)heavychaindiseaseGamma重链病（-HCD）GammaheavychaindiseaseMu重链病（Mu-HCD）MuheavychaindiseaseAlpha重链病（-HCD）Alphaheavychaindisease浆细胞肿瘤Plasmacellneoplasms意义不明的单克隆球蛋白血症Monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance(MGUS)浆细胞骨髓瘤Plasmacellmyeloma骨孤立性浆细胞瘤Solitaryplasmacytomaofbone骨外浆细胞瘤Extraosseousplasmacytoma单克隆免疫球蛋白沉积病Monoclonalimmunoglobulindepositiondiseases(MIDD),黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)Extranodalmarginalzonelymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue(MALTlymphoma)结内边缘区淋巴瘤Nodalmarginalzonelymphoma（NMZL）暂定类型：儿童结内边缘区淋巴瘤Provisionalentity:Pediatricnodalmarginalzonelymphoma滤泡性淋巴瘤Follicularlymphoma（FL）原位滤泡性淋巴瘤Insitufollicularneoplasia(ISFN)十二指肠型滤泡性淋巴瘤Duodenal-typefollicularlymphoma儿童型滤泡型淋巴瘤Pediatrictypefollicularlymphoma暂定类型：大B细胞淋巴瘤伴IRF4重排Provisionalentity：LargeB-celllymphomawithIRF4rearrangement原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤Primarycutaneousfolliclecenterlymphoma(PCFCL)套细胞淋巴瘤Mantlecelllymphoma(MCL)原位套细胞肿瘤Insitumantlecellneoplasia(ISMCN)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型DiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),NOS生发中心B细胞型GerminalcenterB-celltype活化B细胞型ActivatedB-celltypeT细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤,原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤PrimaryDLBCLofthecentralnervoussystem（C原发性皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型PrimarycutaneousDLBCL,legtype（PCLBCL,leg）EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型Epstein-Barrvirus(EBV)-positiveDLBCL，NOS暂定类型：EBV阳性皮肤黏膜溃疡Provisionalentity：EBV+Mucocutaneousulcer慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCLassociatedwithchronicinflammation淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoidgranulomatosis(LYG)原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤Primarymediastinal(thymic)largeB-celllymphoma血管内大B细胞淋巴瘤IntravascularlargeB-celllymphoma(IVLBCL)ALK+大B细胞淋巴瘤ALKpositivelargeB-celllymphoma(ALK+LBCL)浆母细胞性淋巴瘤Plasmablasticlymphoma（PBL）原发性渗出性淋巴瘤Primaryeffusionlymphoma（PEL）暂定类型：HHV8阳性大B细胞淋巴瘤，非特指Provisionalentity:HHV8positiveDLBCL,NOSBurkitt淋巴瘤Burkittlymphoma暂定类型：伴11q异常的伯基特样淋巴瘤Provisionalentity：Burkitt-likelymphomawith11qaberration高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2或BCL6基因易位HighgradeB-celllymphomas(HGBL),withMYCandBCL2and/orBCL6translocations高级别B细胞淋巴瘤，非特指HighgradeB-celllymphomas，NOS(HGBL，NOS)特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤之间的未分类B细胞淋巴瘤B-celllymphoma,unclassifiable,withfeaturesintermediatebetweendiffuselargeB-celllymphomaandclassicalHodgkinlymphoma,2016WHO淋巴组织肿瘤分类,成熟T和NK细胞肿瘤MatureT-andNK-CellNeoplasmsT细胞幼淋巴细胞白血病T-cellprolymphocyticleukemia(T-PLL)T细胞大颗粒淋巴细胞白血病T-celllargegranularlymphocyticleukemia(T-LGL)暂定类型：慢性NK细胞淋巴组织增殖性疾病Provisionalentity：ChroniclymphoproliferativedisorderofNKcells（CLPD-NK）侵袭性NK细胞白血病AggressiveNK-cellleukemia儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病SystemicEBV-positiveT-celllymphoproliferativediseaseofchildhood种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病Hydroavacciniforme-likelymphoproliferativedisorder成人T细胞白血病/淋巴瘤AdultT-cellleukemia/lymphoma(ATLL)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype儿童期EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病EBV-positiveT-celllymphoproliferativedisordersofchildhood肠病相关T细胞淋巴瘤Enteropathy-associatedT-celllymphoma（EATL）单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤MonomorphicepitheliotropicintestinalT-celllymphoma暂定类型：消化道惰性T淋巴细胞增生性疾病Provisionalentity：IndolentT-celllymphoproliferativedisorderoftheGItract肝脾T细胞淋巴瘤HepatosplenicT-celllymphoma（HSTL）,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(SPTCL)Subcutaneouspanniculitis-likeT-celllymphoma蕈样霉菌病Mycosisfungoides（MF）Szary综合征Sezarysyndrome(SS)原发皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病PrimarycutaneousCD30-positiveT-celllymphoproliferativedisorders淋巴瘤样丘疹病Lyphomatoidpopulosis原发皮肤间变大细胞淋巴瘤Primarycutaneousanaplasticlargecelllymphoma原发皮肤/T细胞淋巴瘤(PCGD-TCL)Primarycutaneousgamma-deltaT-celllymphoma暂定类型：原发皮肤侵袭性亲表皮CD8+细胞毒性T细胞淋巴瘤Provisionalentity:PrimarycutaneousCD8-positiveaggressiveepidermotropiccytotoxicT-celllymphoma暂定类型：原发皮肤肢端CD8+T细胞淋巴瘤Provisionalentity:PrimarycutaneousacralCD8+T-celllymphoma暂定类型：原发皮肤小中等CD4+T细胞增生性疾病Provisionalentity:PrimarycutaneousCD4positivesmall/mediumT-celllymphoproliferativedisorder外周T细胞淋巴瘤，非特指型PeripheralT-celllymphoma,NOS(PTCL,NOS)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤AngioimmunoblasticT-celllymphoma(AITL)暂定类型：滤泡性T细胞淋巴瘤Provisionalentity：FollicularT-celllymphoma(FTCL)暂定类型：伴TFH表型的结节性外周T细胞淋巴瘤Provisionalentity：NodalperipheralT-celllymphomawithTFHphenotype间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性Anaplasticlargecelllymphoma,ALK-positive(ALCL,ALK+)间变大细胞淋巴瘤，ALK阴性Anaplasticlargecelllymphoma,ALK-negative(ALCL,ALK-)暂定类型：乳房假体相关间变大细胞淋巴瘤Provisionalentity：Breastimplant-associatedanaplasticlargecelllymphoma,临床常见的淋巴瘤亚型,临床常见的淋巴瘤亚型,边缘带淋巴瘤-发生在边缘带，即淋巴滤泡及滤泡外套之间结构的淋巴瘤，属B细胞来源，表达全B细胞抗原（CD19、CD20、CD79a）边缘区相关抗原（CD35、CD21、BCL-2）。滤泡性淋巴瘤（FL）指发生在生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源表达CD10、CD19、CD22、CD20、CD45、CD79a、BCL-2伴t（14;18)染色体移位,临床常见的淋巴瘤亚型,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的浸袭淋巴瘤，通常表达CD19、CD20、CD22、CD79a、PAX5。根据细胞起源分为生发中心B细胞样（GCB）激活B细胞样（ABC）和原发纵隔B细胞淋巴瘤（PMBL），其各自具有不同的发病机制，预后也不相同。周围T细胞淋巴瘤（PTCL）指T细胞已向辅助T或抑制T分化，表达CD4+或CD8+，而未分化的胸腺T细胞CD4、CD8均呈阳性。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）细胞形态特殊，类似Reed-Stemberg细胞，表达CD30+常有t（2；5）染色体移位，分ALK阳性和阴性，阳性者预后好于阴性。,临床表现,共性：不明原因的发热,无痛性淋巴结肿大,体重下降,盗汗。差异:霍奇金淋巴瘤,肿大的淋巴结以向心性分布,而非霍奇金淋巴瘤淋巴结肿大是跳跃性分布，并有结外浸润，压迫症状广泛。,临床表现,霍奇金淋巴瘤青年首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大压迫症状:疼痛、纵隔压迫咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏,非霍奇金淋巴瘤,局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺,非霍奇金淋巴瘤,全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病，大多为急淋血液异常免疫反应,非霍奇金淋巴瘤,可见于各年龄组，男女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现:颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10%-15%):咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累胃肠道骨髓（1/32/3）中枢神经系统:10%,脑膜脊髓骨(溶骨性):胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏33.5%皮肤:肿块皮下结节溃疡肺门纵隔,辅助检查,血常规HL常有轻度贫血,部分嗜酸粒细胞升高,骨髓涂片可找到R-S细胞。NHL少数病人血常规淋巴细胞绝对数和相对增高,骨髓细胞可找到异常淋巴细胞，骨活检中可提供淋巴瘤细胞浸润，并提高淋巴瘤的诊断率。,辅助检查,生化检查：LDH,AKP,血钙,CRP,血沉均增高,也有少数有自身免疫性溶血,也有免疫球蛋白呈现单株峰。也可产生噬血细胞综合征：1.发热2.脾大3血象有全血细胞减少4.骨髓，脾脏，脑脊液，淋巴结有噬血细胞5.高甘油三脂和或低纤维蛋白原6.低NK细胞活性7.铁蛋白升高8.sCD25升高。,影像学检查：B超,CT,MRI,全身PET-CT病理学检查+免疫酶标和流式细胞仪,染色体检查等对诊断都有参考价值还可以用PCR技术检测T细胞受体（TCR）基因重排和B细胞H链（IgH)的基因重排。因用PCR技术检测bcl-2基因等为疑难病例确诊淋巴瘤提供线索。手术：剖腹,开胸探查腹腔镜,胸腔镜,肠镜,胃镜等检查,淋巴结活检或穿刺，骨髓穿刺涂片加骨随活检等获得病理学依据。,PET-CT,以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早淋巴结活检：,无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。,取淋巴结应注意的事项：,应选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点的，部位以颈部、腋下、滑车上较好；操作中应尽量避免挤压；取出后应尽快固定；必要时可由不同部位采取几个；如取腹股沟淋巴结，应在淋巴X线造影前，因造影剂对淋巴结可有影响；一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大的，但有时大的淋巴结常有中心坏死。,诊断与鉴别诊断,临床分期,(AnnArbor）期:病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局部受累(E)期:病变累及横隔同侧两个或更多的淋巴结区()或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区(E)期:横隔上下均有淋巴结病变()可伴脾累及(S),结外器官局限受累(E),或脾与局限性结外器官受累(SE)期:1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大,肝或骨髓只要受到累及。无全身症状A组;有全身症状B组,全身症状,体温38度以上，连续3天以上，排除感染因素6个月内体重减轻10%以上盗汗,诊断要点,可靠病史临床特点（主要症状和体征）辅助检查（确诊：病理）排除相关疾病,鉴别诊断,以淋巴结肿大发病淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎巨大淋巴结增生以发热为首发表现长期发热性疾病其它,治疗原则,原则：根据全身状况、病理分类、临床分期、预后评分制定治疗计划。,治疗方法,一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗免疫治疗,霍奇金淋巴瘤,aa期预后后良好组既往普遍认为对于早期HL患者通过单纯放疗就可达到临床治愈，且早期HL患者10年无进展生存(PFS)率可达到80。但近年来随着对放疗远期不良反应认识的深入，以及化疗方案的不断优化，4-6个周期ABVD方案联合2030Gy受累野放疗(IFRT)可使超过90早期预后良好的HL患者获得治愈。,期68个周期ABVD方案化疗与残留肿块的局部放疗均被作为晚期HL的标准一线治疗方案。,复发难治霍奇金淋巴瘤,复发或难治性病变患者的结局普遍较差1.HDC序贯auto-HSCT2.抗CD30单抗:维布妥昔单抗BV（当前已获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗HSCT失败或至少已接受过2种化疗方案失败的HL患者）3.二线挽救方案，如ICE,DHAP,ESHAP,放射治疗的方法,60Co、直线加速器4050Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下倒“Y”式膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。,放射治疗,放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。aa期HL的经典治疗就是放疗期HL化疗联合放疗有巨大包块者局灶性复发病灶,化学治疗,霍奇金淋巴瘤ABVD方案（mg/m2）：ADM25IVd1、d15BLM10IVd1、d1