护理文书书写相关知识.ppt

谭凤娟,护理文书书写相关知识,主要内容,一、护理文书管理制度二、护理文书书写基本要求三、护理文书书写内容及相关要求,一、护理文书管理制度,1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。,一、护理文书管理制度,2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。,3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。,一、护理文书管理制度,病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上，结合医院实际决定。,一、护理文书管理制度,4、各医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将医院所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。,一、护理文书管理制度,5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。7、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。,一、护理文书管理制度,8、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。,一、护理文书管理制度,二、护理文书书写基本要求,1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。,二、护理文书书写基本要求,3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。,二、护理文书书写基本要求,4、护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点正确。书写后要及时检查自己的书写内容,以便发生错误时及时修改。,昏迷,二、护理文书书写基本要求,5、护理文书应当使用中文、医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。,二、护理文书书写基本要求,6、护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置各表格底部居中。7、因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。,二、护理文书书写基本要求,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求2入院日期的记录：格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。3.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求4手术后天数的记录：手术当日用红笔在4042之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红笔在4042之间相应时间栏内填写“手术2”（不写时间），手术次日则记为“术2-1”“2-2”“2-3”，连续填写7天。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求54042体温栏的内容记录：一律使用红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“14”的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求6.体温的记录：体温每格为0.1，用蓝笔绘画于体温单35oC42oC之间，口温为“”、肛温为“”、腋温为“”。相邻两次体温之间用蓝笔连线。物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝笔在35以下顶格用“”表示。“”占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温应绘画于相应时间栏内。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求7.脉搏的记录：每小格为2次。脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。安置心脏起搏器患者，记录脉搏以次数为准。体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求8呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数,用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示填写在呼吸栏内。9体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求10空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。填写时，只需填写数字。12记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大小便情况填写在相应的栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求（2）大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用“”表示。（3）清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求13出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求14血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求15.身高：新入院患者入院当日应当测量身高并记录，单位：厘米（cm）。16药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。,三、护理文书书写内容及相关要求,体温单填写要求17.空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。18计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。,（二）“医嘱单”填写说明1、长期医嘱单填写要求长期医嘱单是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。（1）长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,三、护理文书书写内容及相关要求,三、护理文书书写内容及相关要求,1、长期医嘱单填写要求（3）医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。（4）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。（5）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,。,三、护理文书书写内容及相关要求,2、临时医嘱单填写要求临时医嘱单临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。（1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。（2）要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（3）临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。,三、护理文书书写内容及相关要求,2、临时医嘱单填写要求（4）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。（5）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。,三、护理文书书写内容及相关要求,2、临时医嘱单填写要求（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行护士签名栏”内签名。,三、护理文书书写内容及相关要求,2、临时医嘱单填写要求（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名（电子病历除外）。（9）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。,（三）“手术清点记录单”填写说明器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“”形式。,三、护理文书书写内容及相关要求,（四）“手术安全核查表”填写说明1、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。2、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。,三、护理文书书写内容及相关要求,（五）“护理记录单”书写说明1、适用范围及要求患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或出现意外情况时随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。,三、护理文书书写内容及相关要求,（五）“护理记录单”书写说明2、相关栏目填写说明病情：根据患者实际情况填写“危”或“重”。意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,三、护理文书书写内容及相关要求,（五）“护理记录单”书写说明2、相关栏目填写说明瞳孔：记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“”表示。,三、护理文书书写内容及相关要求,三、护理文书书写内容及相关要求,2、相关栏目填写说明出入量：因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“”（如“100”），并在病情观察栏内说明原因。出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7:0019:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线