胰腺疾病病人的护理.ppt

山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山,1,外科护理学,第一节解剖和生理概要第二节胰腺炎第三节胰腺肿瘤和壶腹周围癌,2,第三十三章胰腺疾病病人的护理,3,学习目标,识记：1.能概述胰腺的解剖生理特点。2.能复述急性胰腺炎、胰腺癌等等的概念。,4,学习目标,理解：1.能概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理。2.能描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现。3.能阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则4.能比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点运用：能运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理。,【解剖】大小：（1720）cm（35）cm（1.52.5）cm重量：82117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配,5,第一节解剖和生理概要,6,7,【解剖】,主胰管：直径23mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管,【生理】,外分泌胰液7501500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主,分泌胰岛素。,一、急性胰腺炎（acutepancreatitis）指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。,10,第二节胰腺炎,【病因与发病机制】,1.胆道疾病：我国的主要病因2.过量饮酒：西方国家的主要病因3.十二指肠液反流4.高脂血症5.创伤因素6.其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等,【病理】,急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎,13,【临床表现】,1.症状腹痛腹胀恶心、呕吐发热黄疸休克和脏器功能障碍,2.体征腹膜炎体征皮下出血,【辅助检查】,1.实验室检查（1）血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰，持续4-5d。尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰，持续1-2w。（2）血清脂肪酶升高（3）血钙降低（4）血糖升高（5）白细胞增高、血气分析异常,2.影像学检查,B超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎，了解是否存在胆囊结石和胆管结石CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况,17,正常胰腺CT平扫,肝右叶,胰头,肠管,肾,腹主动脉,下腔静脉,18,正常胰腺CT平扫,胰腺体、尾部,胆囊,肝右叶,脾,肠管,下腔静脉,膈脚,腹主动脉,19,急性单纯性胰腺炎CT平扫,胰头,胃,肝,胆囊,脾,左肾,下腔静脉,腹主动脉,肠管,20,急性单纯性胰腺炎CT平扫,胰腺,肝,脾,左肾,下腔静脉,腹主动脉,胃,21,慢性胰腺炎CT增强扫描示：胰管扩张,胰腺,扩张胰管,胃,胆囊增大,肝,右肾,右肾静脉,腹主动脉,左肾,左肾静脉,脾,【处理原则】,1.非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛和解痉：禁用吗啡抑制胰液分泌及抗胰酶疗法营养支持预防感染中药治疗,【处理原则】,2.手术治疗胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最常用胆总管切开取石、T管引流术胃造瘘、空肠造瘘,【常见护理诊断/问题】,1.急性疼痛与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关2.有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关3.营养失调低于机体需要量与呕吐、禁食和大量消耗有关4.体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关5.潜在并发症出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等,【护理措施】,（一）非手术治疗护理/术前护理1.疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位,（一）非手术治疗护理/术前护理,2.维持水、电解质及酸碱平衡3.维持营养需要量：PN、EN4.降低体温5.心理护理,（二）术后护理,1.引流管护理（1）腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管,（2）空肠造瘘管护理,管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀。,29,2.并发症的观察与护理,（1）出血原因：手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血或应激性溃疡出血。护理措施密切观察生命体征胃肠减压及腹腔引流管引流情况监测凝血功能，使用止血、抑酸药物大出血时需做好急诊手术止血的准备,（2）胰瘘,表现病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘。护理措施取半卧位，保持引流通畅禁食、胃肠减压，使用生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤,32,（3）肠瘘,表现出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤,（三）健康教育,减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发休息与活动合理饮食：少量多餐控制血糖及血脂定期复查：出现并发症及时就诊,二、慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）,多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性、渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张，以及胰管结石或胰腺钙化，表现为反复发作的上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退。,【病因】,主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒,【病理】,主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织。,【临床表现】,1.腹痛2.体重减轻、消瘦3.消化不良4.糖尿病5.黄疸,【辅助检查】,实验室检查血、尿淀粉酶可增高粪便在显微镜下可见到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量试验阳性影像学检查：B超、CT、MRI等,【处理原则】,非手术治疗病因治疗饮食控制补充胰酶镇痛治疗糖尿病营养支持,手术治疗胆道手术胰管空肠侧侧吻合术胰腺切除术内脏神经破坏手术,一、胰腺癌（pancreaticcarcinoma）是恶性程度很高的一种消化道肿瘤，发病率有明显增加趋势。多发生于40-70岁，胰头部占75%。,41,第三节胰腺肿瘤和壶腹部癌,【病理】,组织类型导管细胞腺癌多见，约占90%其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等转移和扩散途径局部浸润和淋巴转移为主部分经血行转移至肝、肺、骨等处,【临床表现】,上腹痛首发症状黄疸主要症状消化道症状消瘦和乏力其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等,【辅助检查】,1.实验室检查血清生化检查胆红素升高淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物糖链抗原（CA19-9）升高：敏感性和特异性较好,【辅助检查】,2.影像学检查B超：首选检查方法内镜超声：发现直径1.0cm的小胰癌CT：常用检查方法ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检PTC和PTCD：术前减黄及引流MRI：优于CTMRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况,【处理原则】,1.根治性手术胰十二指肠切除术（Whipple手术）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）胰体尾部切除术2.姑息性手术解除胆道梗阻：胆-肠内引流术、经内镜安置内支架解除消化道梗阻：胃-空肠吻合术区域性介入治疗3.辅助治疗化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等,47,【常见护理诊断/问题】,焦虑与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关急性疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等,【护理措施】,（一）术前护理1.心理护理2.疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药3.改善营养状态4.改善肝功能：有黄疸者，注射维生素K15.肠道准备6.其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染,【护理措施】,（二）术后护理1.严密的病情观察2.营养支持3.术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常,护理措施,（三）健康教育1.自我监测2.合理饮食3.按计划化疗4.定期复查,二、壶腹部癌,发生于胆总管末端、Vater壶腹部及十二指肠乳头的恶性肿瘤。临床表现与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌,二、壶腹部癌,胰头癌壶腹部癌恶性程度高低手术切除率低高5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性波动性,三、胰岛素瘤,来源于胰岛细胞的一种罕见肿瘤，是胰腺内分泌肿瘤中最常见，90%以上为良性。,【临床表现】,低血糖综合症清晨自发低血糖，进糖后缓解低血糖诱发儿茶酚胺释放症心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等神经性低血糖症人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷,【辅助检查】,实验室检查Whipple三联症：低血糖症状化验血糖2.8以下应用葡萄糖后症状缓解空腹血糖测定葡萄糖耐量试验血清胰岛素水平胰岛素与血糖比值测定影像学检查：B超、CT、MRI等,【处理原则】,一旦确诊，应尽早手术切除,三、病例分析（共5题，每题12分，共60分）2.患者，男，38岁，销售员。突发剧烈上腹绞痛，伴呕吐4小时。患者今晚外出聚餐后约2小时，突然出现上腹部持续性、阵发性加剧的绞痛，疼痛向左腰背部放射，同时伴有频繁恶心、剧烈呕吐，呕吐为胃内容物。体查：患者急性病容，表情痛苦，弯腰抱膝位。在交谈中表示对所患疾病一无所知，并对自己的病情感到忧虑。T38.5，P106次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。上腹有压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛，肠呜音稍弱。实验室检查：WBC12.0109/L，中性粒细胞0.85；血清淀粉酶380U/L（参考值30110U/L）。（1）该患者的医疗诊断是什么？（2）按优先原则提出3个护理诊断（包含合作性问题，护理诊断用P：E格式）。（3）列出相应的护理措施。,58,研究生考题（中山大学2011）,三、问答题（每题20分，共60分）1.患者李某，57岁，10天前入院，诊断为“胰头癌晚期”。目前，病人主诉上腹部及肩背部疼痛，口干。查体：T：37；P：88次/分；R：28次/分；BP：126/84mmHg。病人面色苍白，眉头紧皱，大汗。根据上述资料（1）请找出病人疼痛的依据。（2）列出药物止痛的方法和注意事项。（3）除药物止痛方法外，还可采取哪些护理措施？,59,研究生考题（杭州师大2010）,1李女士，60岁，因“上腹痛30小时，伴恶心、呕吐10小时”急诊入院。前日晚进食后2小时即发生上腹部隐痛并逐渐加重，疼痛呈持续性，向腰背部放射，呕吐频繁，呕吐后腹痛无缓解。既往有胆石症多年。查体：T39,P114次分钟，R23次/分钟，BP92/60mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤巩膜无黄染。腹膨隆，腹胀明显，上腹部压痛伴轻度肌紧张，肠鸣音减弱。实验室检查：Hb120g/L，WBC22109/L，Plt110109/L。目前考虑该病人为急性胰腺炎。请问：（1）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？（2）护士接诊后，针对病人病情应配合医师采取哪些护理措施？,60,教材思考题,2王先生，58岁，因“无痛性、进行性皮肤巩膜黄染半月”入院。半月前，自觉全身皮肤瘙痒并发现皮肤巩膜黄染，小便为浓茶色，无腹痛、发热等。自行服用消炎利胆片，黄疸未见消退并有加重趋势，发病以来体重下降5kg。查体：T36.8，P70次分钟，BP110/79mmHg。实验室检查：CEA及CA19-9升高；B超检查示胰头肿大，胰管扩张。请问：（1）该病人目前主要存在哪些护理诊断/问题？（2）在术前准备期间，采取哪些护理措施改善病人营养状况？,61,教材思考题,（二）名词解释1胰痿2Whipple三联症（三）简答题1简述腹腔双套管灌洗引流的护理。2简述胰十二指肠切除术后，发生胰瘘病人的护理。3简述急性胰腺炎病人补液治疗的护理。,62,学习指导,1胰腺疾病与胆道疾病互相关系的解剖基础是（）A胆总管与胰管共同开口于十二指肠乳头B胆总管与胰腺紧贴，并位于胰腺后方C胰腺肿大时能压迫胆总管D均属肝门部器官E胆总管和胰管开口处均有括约肌围绕,63,学习指导单选题,2在我国，急性胰腺炎最常见的病因是（）A胆道疾病B饮食因素C过量饮酒D高脂血症E创伤,64,学习指导单选题,3急性胰腺炎的基本病理改变是（）A纤维性变B水肿、出血、坏死C假性囊肿D脓肿E萎缩，退化,65,学习指导单选题,4张先生，45岁，诊断为急性胰腺炎，非手术治疗期间提示其病情加重的临床表现是（）A腹痛B黄疸C呕吐D休克E脓肿形成,66,学习指导单选题,5急性胰腺炎病人腹痛的特点是（）A开始于右上腹B常于夜间突然发作C呕吐后腹痛可缓解D呈间歇性疼痛E疼痛可放射至左肩、左腰背部,67,学习指导单选题,6急性胰腺炎病人血钙低于2.0mmol/L，常提示（）A病情严重B发生四肢抽搐C腹部体征加重D呕吐严重E胃肠道吸收功能障碍,68,学习指导单选题,7急性胰腺炎病人尿淀粉酶与血清淀粉酶增高的关系为（）A前者与后者同时增高B前者增高先于后者C前者增高迟于后者D前者不增高，后者增高E前者持续增高，后者先高后低,69,学习指导单选题,8诊断急性胰腺炎的重要依据是（）A上腹部疼痛B腹胀，排气、排便停止C肠鸣音减弱D血清淀粉酶超过500U/LE腹部X线平片,70,学习指导单选题,9李先生，52岁，诊断为急性胆源性胰腺炎，自诉腹胀明显，治疗过程中需慎用的药物是（）A抗生素B山莨菪碱C生长抑素D盐酸哌替啶E葡糖碳酸钙,71,学习指导单选题,10胰腺癌切除率低的主要原因为（）A癌直接浸润和转移B癌的恶性程度高C并发胆道疾病D年老、体弱E手术复杂,72,学习指导单选题,1