医务科的运行管理

,医务科的运行管理,医务科组织架构,医务科组织架构,医务科科长工作职责,制定年度工作总结和计划,对业务科室进行医疗质量督查科室间的沟通协调,全员医疗行为规范和法律意识的培训迎接上级部门的监督检查,医务科科长工作职责,医疗安全不良事件的处理的预防卫生应急处置和医疗保障,医疗纠纷的处置（本院另设医疗安全科）完成上级领导委派的其他任务,制度建设,制度是管理体系的根本,中山医院医务管理制度,第一部分 医疗核心制度,第二部分 患者权益保护相关制度第三部分 医疗安全相关制度第四部分 医疗质量相关制度第五部分 手术安全相关制度第六部分 药物安全相关制度,第七部分 院感及职业防护相关制度第八部分 其他医务管理制度,第一部分 医疗核心制度,制度的修订与更新,依据记录公布,国家法律行业规范临床实际修订时间修订依据挂院内网编制成册,定期更新委员会名单, 成立中山医院人体器官获取组织(OPO) 领导小组与办公室 成立临床新技术项目申报和收费管理工作小组 调整国家临床重点专科建设项目领导小组成员名单 调整国家临床重点专科建设项目办公室成员名单 建立临床新技术专家库等 调整医疗安全委员会名单,定期根据上级政策完善医务制度, 修订 修订 制定 完善 制定 修订 新增,医疗技术临床应用管理制度“申请上海市医疗技术临床应用能力技术审核流程”多学科综合诊疗制度“外来人员进入中山医院手术室参观审批流程”鼓励临床新技术推广创新奖评选管理办法医疗安全专家委员会工作制度诊疗技术风险系数评分表,医疗质量督查,临床工作督查,常规督查, 每月病史质量督查, 到临床科室参与早交班,专项督查, 输血、危急值, 至手术室进行手术标记、手术安全核查表 疑难、危重、死亡病例质控 精麻药专项管理,联合督查, 与院感科开展联合督查,病史质量督查表,督查流程,每月最后一个工作周进行抽查,在电子病史系统中每个病区挑选6份病史,按照上海地区病历质量考核评价标准检查查出的问题记录于病史质量督查表,病史督查小组带着督查表至各病区检查知情同意和,手术安全核查等签字情况,将督查情况反馈给病区医生，医生在督查表上签字督查表拍照存档，作为考核依据,缺交接班,授权委托书无身份证号/身份证复印件,病程记录常见问题,缺主治、主任查房缺首次病程录缺术后病程录,缺转入病程录,病程记录常见问题,缺三级查房,缺术后病程录,11月9日告病危，但告病危当日及第,3日无主任查房,鉴别诊断雷同,无鉴别诊断,其他情况,入院记录：,家庭/亲友住址不全无工作单位,外院辅助检查无检查机构及检查号无生育史,婚育史前后矛盾,上海病历质控中心不认可这种写法,术后首程引用手术记录,仍使用老版本3条目，应有5条目,首次病程录缺项,缺“病例特点”和“鉴别诊断”,手术知情同意书中应包含替代医疗方案,手术安全核查表+风险评估表漏签字,手术志愿书二级医师未签字,在制度层面上提出要求,医务科督查人员排班,对督查工作进行正式的排班, 利用网络排班系统 届时手机短信提醒,撰写督查报告,每次督查结束后撰写督查报告向临床科主任反馈,台账概况,我院有48个科室要上交台账,台账由各科的医疗干事负责上交台账共有6本, 危重病例讨论记录本 疑难病历讨论记录本 死亡病例讨论登记本 业务学习记录本, 医疗差错事故讨论记录本 死亡病例登记本,台账的考核要求,从每月的1日开始上交上一个月的台账不允许当月的月底交,月中旬在内网通知催交台账,上交台账的时间顺序作为考核参数之一每月进行扣分，每3个月进行一次奖励,危重病例讨论记录本,讨论对象, 所有开具病危通知或病危医嘱的病例,记录内容, 讨论日期、参与人员、讨论意见及主持人小结等,要求, 主持人：副主任以上职称的医生, 3级医生均应参与（主任、主治、住院） 发言顺序从低年资开始,危重病例质控,要求, 开具病危医嘱后连续3天，必须要有副主任以上职称的医,师查房记录, 第一天主任或副主任查房要求反映出当前主要矛盾，解决,矛盾的途径、次数、方法,疑难病例讨论本,对象：诊断困难、疗效不确切的病例时限：入院2周内重点内容：, 病人症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义 明确诊断的途径、措施和方法,频次：每3个月必须要有1次,死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行,业务学习登记本, 每月一次, 记录内容：主讲者姓名、讲课题目、讲课日期、参加者,姓名、讲课内容摘要及记录者签名及记录日期, 上交业务学习签到表,外科监护室死亡的病人存在死亡病例讨论主体不清的问题，外监与原科室存在争议，经医务科明确，规定由患者原科室进行讨论,医务科常规工作之一,平均住院日,概念：, 指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标,计算公式：, 平均住院日=出院患者占用总床日数/同期出院人数,床位使用率,概念, 是反映每天使用床位与实有床位的比率,计算公式, 实际占用的总床日数/实际开放的总床日数,统计的范围,1全院各普通病区数据来源：统计室,2干部病区数据来源：统计室,3急诊周转部各病区数据来源：His预检,计算公式,减免总天数=科室申请减免的患者总住院天数,-申请减免的人数指标,减免后平均住院天数,=（实际平均住院日出院人数-减免总天数）/出院,人数,=实际平均住院日-减免总天数/出院人数,奖惩措施,原则,平均住院日短，使用率高-奖励平均住院日长，使用率低-惩罚,具体措施,2000年4月起至今,使用率奖惩公式,达到平均床日指标，超过使用率上限,=（实际-上限） 床位数该月天数10 0.01达到平均床日指标，不足使用率下限,=（实际-下限） 床位数该月天数5 0.01未达到平均床日指标，超过使用率上限,=（实际-上限） 床位数该月天数2 0.01未达到平均床日指标，不足使用率下限,=（实际-下限） 床位数该月天数10 0.01,关于出院患者随访预约操作流程及注意事项 即日起出院患者必须完成随访预约，未预约的出院患者将无法办理出院手续。, 请各位临床医生熟练掌握出院随访预约的操作流程及注意事项： 一.现实施阶段暂不考核患者爽约情况 二.对于预约中有误操作，可让患者取消预约后再重新为其预约 三.手机号码为必填信息，若患者年纪大没有手机号，可填写紧急联系人如子女的手机号码，其他具体操作请参见附件,摘要, 规范外来人员进入手术室申请流程 摘, 落实手术安全核查、风险评估制度，防止不良事件,有关手术医疗管理持续改进相关规定的重申, 不得使用未经本院供应室消毒的外来器械, 原则上尽量使用本院医疗器械从事临床诊疗活动, 如遇特殊情况，从院外携带的消毒包必须至少于手术前一天送至,消毒供应中心, 完善围手术期病人病情评估 合理安排手术时间,要,规范使用电子病历系统的要求重申 严禁当上级医生出国、出差等未亲自参与查房、主刀手术的情况下，书写以该医生冠名的相关记录，包括查房录、手术记录、检查报告等, 电子病历设置有相应权限，医务工作人员按工号、密码登录电子病历系统，并对本人登录密码使用负责 纸质病历不要代替别人签名 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，应在纸质病历中留存原件,摘要,医疗安全不良事件管理,2.,世界卫生组织(WHO)报告*,各国每年因医疗安全事件导致的损失高达60-290亿美元*,1.,3.7%-16.6%的住院患者曾经发生医疗安全不良事件,3.,35.0%-50.0%的不良事件被认为可通过干预加以避免,WHO建议，建立不以惩罚为目的不良事件报告体系是建立安全医疗体系的第一步53,* James Killingsworth ,WHO全球患者安全联盟J.中国医院,2005,9(12):2-3* World Health Organization10 facts on patient safety EB/OL(2007-05-08),管理目的,54,1. 建立和维护全院医疗安全不良事件的统一上报和管理平台,2. 对通过平台获悉的事件进行汇总分析，找出事件的根本原因,3. 制定针对根本原因的预防措施，实施并跟踪其效果,4. 最终降低不良事件的发生率,2013年9月,信息化管理平台的发展,2014年4月,部分类别的不良事件有独立的网络上报平台，部分类别的不良事件以手工的方式填报,两个平台配合的试运行在OA系统整合不良事件管理平台55,为了体现监督和持续改进院内网上建立统一不良事件上报平台,院内网不良事件上报平台,信息化管理平台界面,56,OA系统不良事件管理平台,任何人,邮件通知相关职能部门,相关部门查看简表,相关部门调查核实,相关部门给出整改意见并完成详表,提交至医务处,内网平台,上报流程填写简表,57,OA系统在运行中不断修正,不良事件分级,58,严重程度逐步递减,不良事件分级,59,不同级别的事件,制定不同的方案,卫生应急核心能力建设,中山医院重大突发事件院内救治应急预案中山医院“突发医疗事件急救保障”预案,预案内容,突发事件应急领导小组院长,医疗主管院长,医务处长,护理部主任,院办主任,门急诊部主任,保卫处处长,总,务,处,处,长,急诊科主任,药科主任,剂,设备科科长,院感科科长,防保科科长,各业务科室主任,各病区护士长,组织管理,突发事件应急领导小组,应急医疗队第一梯队,队长：, 白天（医务处副处长）；, 夜间和双休日白天（院总值班）,医疗负责人：, 急诊科副主任,队员：, 各科总值班（普外科、胸外科、骨外科、心,内科、大内科各1人）急诊资深护士2人,应急医疗队第二梯队,队长：, 白天（医务处处长）；, 夜间和双休日白天（院总值班）,医疗负责人：, 急诊科主任,队员：, 各科室咨询班（普外科、胸外科、骨外科、心内科、大内科各1人）急诊资深护士2人,人员紧急召集 医院全体职工均是医院突发事件的应急处理人员，任何人接到突发事件应急处理命令后，要求以最短时间赶赴现场，服从突发事件应急领导小组的统一指挥,发生或发现,三级突发事件二级突发事件一级突发事件,装备和设备,两个应急装备箱：存放在医务处和院总值班室,设备科制定有应急设备目录：存放在设备科和各临床科,室定期维护,医疗保障装备和药品,装备和设备,制定有卫生应急队伍装备管理制度, 包括仓储、管理、调配、维护、更新等具体要求,签订有应急设备供货协议,物资储备,物流中心应急物资管理制度物流中心应急物资管理预案办公用品应急物资目录布类应急物资目录,普通耗材应急物资目录高额耗材应急物资目录,物资储备,有适量应急物资储备，制定应急援救物资目录，记录耗材,品名，数量，有效期限等,应急物资由专人负责，确保在有效期内，已上报院办备案已与供应商签订应急物资供货协议,培训年度计划,指挥决策人员和技术骨干（突发事件应急领导小组）, 开展两次卫生应急管理专项培训。培训结束后进行考核，考,核通过率必须达到100%,卫生应急队员（两支卫生应急队队员）, 开展两次应急救援知识培训。培训对象为本院。培训结束后,进行考核，考核通过率必须达到100%,全院医疗卫生人员, 进行一次全院医疗安全与应急意识的培训,演练年度计划,开展4次以上的实战应急演练, 每次演练前均制定有工作实施方案，演练结束后及时书写总结和,评估报告, 至少包括2次综合性质的演练及2次专项演练, 综合性质的演练例如群死群伤的院内医疗救治、消防应急演练 专项演练例如病人跌倒、意外走失等,医疗队拉动演练,接诊区急诊大厅,（叫号处）,重症抢救区域急诊预抢室,危重伤病员抢救区域急诊抢救一室,抢救二室,轻伤病区域门急诊输液室,隔离治疗区域收住肠道门诊,住院治疗区机动间加床,院内急救区域及伤病员分类救治协调机构：院内协调组、医院救护指挥组,大量病人时：夜间开放门诊补液室、门诊大厅；白天可启用特需病房包房、医生值班室、乃至行政办公楼,（一级）区域性灾害事件,医院接到卫生行政部门等有关部门要求派遣求援人员的通知后，立即报告突发事件应急领导小组突发事件应急领导小组按照卫生行政部门的要求，立即通知第一梯队和第二梯队应急医疗队到场应急医疗队在各自职责范围内开展现场救治如需将病伤人员转移至我院救治，院内协调组负责人立即启动医院备用病床,具体突发事件处置流程要点,感染暴发,立即报告医务处、防保科和医院感染管理科医院感染管理科立即组织进行流行病学调查，对暴发进行核实，查找感染源及引起感染的因素，提出控制措施医院感染管理委员会 讨论病人治疗、控制措施等问题 按照控制措施，对发生医院感染的病房或病区进行隔离 指导对病人的治疗根据暴发情况向卫生行政部门报告,具体突发事件处置流程要点,应急保障是一个系统工程,完善的应急预案有章可循,常规的应急演练临危不惧,训练有素的急诊医护人员迅速高效,全社会的通力协作众志成城,科内培训,医务科小课堂,请院内专家讲课, 与医务科经常发生协作的部门如统计室、网络中心等的,专家培训, “常见医院统计指标的计算方式详解”, “电子病历系统和电子医嘱系统的使用”等,医务科小课堂,请科内同事讲课, 每位同事对各自分管的工作或自己擅长的领域进行介绍 “台账考核及季度考评”, “平均住院日和使用率的统计和奖惩“ “工作型PPT的制作要点”, “患者知情同意在临床工作中的意义”等,医务科小课堂办公自动化,稿费发放解决方案多文件同时搜索及按文件类型搜索,将一块文字变成每字一行将照片转化成线稿利用“批处理”与“裁剪并修齐”快速整理纸质照片扫描件利用邮件合并功能打印信封或标签拍摄金属奖牌时别让自己上镜使用邮件合并功能发送带附件的个性邮件使用邮件合并功能快速制作席卡以图搜图用“比较”功能弥补未用修订模式在两字姓名中插入空格纸质文档转换为电子文档制作发喜糖名单 利用制表符对齐姓名,冬鸽高效办公技巧分享,对医疗人员的培训,手术部位标识制度病灶部位标记在病灶部位以直径2-3厘米空心圆标示并以L、R标注左右,以专用记号笔（可由病区护士长向物流中心申领）标示黑色手术切口标记在预定切口部位用笔划线微创手术者，可在预定的戳创部位画“”表示,培训资料,信息平台的优势,无需集中自由选择培训时间,培训考核结果便于统计追踪,不需使用纸质试卷低碳环保,培训试题及考核成绩,办公自动化运用,工欲善其事 必先利其器,使用OUTLOOK收发邮件的优势,持续处于登录状态，一天只需打开一次新邮件实时提醒,复制粘贴多个收件人姓名，快速转换成邮件地址使用邮件合并功能，一次性给多位收件人分别发送,形式一致、内容各不相同的邮件,拖动添加附件，DELETE键直接删除附件,另：医务科科员均在手机客户端配置了院内邮箱，便于及时收发邮件,使用OUTLOOK管理日程的优势,在配置过邮箱的手机上届时,能收到提醒,日程共享，了解同事的安排使用会议邀请功能组织会议（轻松协调与会人员时间）使用会议邀请功能安排行程（更新在日程中直接体现）,使用OUTLOOK管理任务的优势,分配任务,指定到人进度管理,随时汇报待办事项,一键标记总结回顾,一目了然,使用云端进行资料共享,实时同步,扔掉U盘,云端查看,随时办公多人协作,省时省力,例：科室主任和医疗干事更换后需要对通讯录进行更新，如不把通讯录进行共享，经常会有人不及时更新，导致把邮件错发给原来的联系人,医务科工作资料记录保存规定,电子化为主,文件命名的统一规则储存位置的目录设置历史文档的归并方式修改删除的痕迹保留具体工作的记录项目,创新管理模式,圈名圈徽,主题选定,圈能力评定,计划进度表（甘特图）,医疗安全科领取复印申请书(3