合理的PN支持内科住院医讲课

合理的肠外营养支持（Parenteral Nutrition，PN）,北京协和医院肠外肠内营养科李海龙,合理的肠外营养支持,一、营养支持的作用二、PN的历史与进展三、PN适合哪些病人？四、PN处方的内容五、PN的实施六、PN的并发症,二十世纪外科学的重要成就,Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th, 2004 Elsevier,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环,营养支持的作用,住院患者的情况-经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）,营养支持的作用,住院病人营养不良发生率,我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实况：基于15,098例住院患者营养风险筛查与调查资料分析,蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），詹文华（广州），江华（成都），蔡威（上海），张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐），闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦）,营养风险与营养不足,营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,谁该接受营养支持,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,11,营养支持应选择哪些病人？,I有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。II. 处于应激状态的病人, 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,PN的历史与进展,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） 经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持功能蛋白的功能,PN的历史与进展,1628：William Harvey提出了血液循环理论1656：Sir Christopher和Robert Royle以鸟羽毛茎管为穿刺针，将药物注入犬的静脉内1887：Handerer 静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch 静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat 棉子油乳剂静脉输注1939：Robert Elman 水解蛋白静脉输注1940：Shohl 结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman 中心静脉输液,PN的历史与进展,1952： Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管1950s： Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery (52) -Metabolic Care of the Surgical Patient(59)1961: Wretlind 脂肪乳剂(大豆油为原料)1967: Dudrick & Wilmore 1st TPN,PN的历史与进展,Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM entitled Long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients” with 6 patients， Surgical Forum 1967;18:356.,先天性腹壁缺损肠狭窄静脉营养患儿发育生长,Wilmore DW, Dudrick SJ et al with clinical outcome evidence for a baby growth was published on JAMA 1968; 203: 860-864.,PN的历史与进展,曾宪九 1914-1985,1960 曾宪九等探索试用： 水解蛋白、葡萄糖、部分维生素1961上海中山医院 吴肇光 ：探索试用 水解蛋白、葡萄糖、部分维生素,吴肇光教授,PN的历史与进展：中国探索试用,1978年 首都医院 (北京协和医院)蒋朱明、朱预、张思源 大会报告,1978 年10 月 21-27日武汉,汇编 273页,PN的历史与进展：中国-会议报告,上海 吴肇汉、吴肇光：静脉营养用于肠瘘，报告13例 上海医学杂志 1979; 2(1): 19-23南京 邹忠寿、黎介寿 等：儿科静脉营养，报告48例 医学资料汇编，儿外科专辑, 1979(2): 5-7,PN的历史与进展：中国-会议报告,女， 27 岁（当时）1986年1月 妊娠7月 急腹症 腹膜炎 休克急症手术探查 肠扭转 肠坏死 全小肠右半结肠切除一月后 十二指肠横结肠吻合,PN的历史与进展：中国长期应用,自行配制 TNA 液晚上输注，白天自由活动；继续摄食；定期随访1991年生育一女患者已健康生存26年！,PN的历史与进展：中国长期应用,1991年 New Eng J MedVA clinical trial group: TPN vs 5% GNS G-I, lung cancer 随机对照研究(RCT)无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明显高于对照组2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率结论：无营养不良的患者接受TPN无益,PN适合哪些 病人？,PN适合哪些病人？,基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养,PN适合哪些 病人？,禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。,人体所需的营养素,蛋白质4 kcal / g碳水化合物 肠内4 kcal / g 肠外3.4 kcal / g脂肪9 kcal / g水维生素 水溶性 脂溶性矿物质 电解质 微量元素和超微量元素,蛋白质,脂肪,碳水化合物,氨基酸,蛋白质,葡萄糖,碳水化合物,脂肪,电解质,Na, K, Cl, Ca, Mg, P,维生素，微量元素,水，胰岛素等,肠外营养所需补充的主要物质,肠外营养配方的发展,葡萄糖 葡萄糖 + 水解蛋白 葡萄糖 + 结晶L-氨基酸 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊营养素,单能源,双能源,PN处方的内容葡萄糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围 老年 体重: 总能量 理想体重 (身高) 状态: 运动 or 应激 静息2.配方的个体化 - 代谢能力不同 电解质: 根据各自变化经常调整 Glu, Fat: 根据血糖, 血清TG及需求调整 蛋白质: BUN /Cr, NB, kcal:N及途径调整,如何制订PN配方个体化原则,3.疾病的个体化病种- 肾脏: EAA or 优质蛋白, 均衡AA? 肝脏: BCAA / AAA, MCT / LCT 中枢: 减少Glu, Gln, AAA 感染: Taurine, Gln, BCAA, Vit.E，C,如何制订PN配方个体化原则,3.疾病的个体化病期- 严重应激期: 低kcal:N, BCAA, VitE C 恢复期: 增加kcal:N, 均衡AA, GH 术前准备: 基本热卡, 保证机体储备 衰竭期: 低能量,减轻器官负担 终末期: 节氮, 延缓组织分解,一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是 没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评估营养筛查营养评估（评定）,常见的营养筛查与评定内容,NRS2002（营养风险筛查）（主观全面评定法）（微营养评定法）-老年人专用MUST（通用营养不良风险工具）PNI （营养预示指数）NRI（营养手术危险指数）单一指标（人体组成，BMI，ALB，Pre-ALB）,第二次筛查NRS 总评分,疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,评分方法,NRS 2002 得分 3 分判断为有营养风险得分由三部分构成： -营养状况得分 -疾病严重程度得分 -年龄调整得分 （如果患者的年龄大于70岁，加1分）,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少, 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,评分的循证医学基础,NRS对营养状态低减的评定标准, 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准,总评分与营养风险的关系,总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持分值3分：每周复查营养评定 以后复查的结果3分，即制订营养支持计划 例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（3分）,Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336,图1 营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时，3分有营养不良风险的循证基础灰色柱：营养支持有效黑色柱：营养支持无影响,营养评定的主要内容,病史及饮食史采集体格检查人体测量及人体成分测定生化及实验室检查,膳食史 已存在的病理与营养素影响因子 用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性,病史采集重点,临床人体测量常用指标,体重上臂围上臂肌围三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力,人体测量,肌肉组织,脂肪组织,肌力,人体测量及人体成分分析,体重体重变化体重/身高指数(BMI)人体测量分析(BIA),临床营养评价的一般实验室检测项目,营养素测定,消化道功能评价,人体抗氧化能力,血浆蛋白,白蛋白 35g/L 排出量负氮平衡： 氮摄入量5055 Harris-Benedict 公式: 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁） 能量需求BEE活动系数应激系数 “拇指法则”：25-30kcal/Kg/d,如何制订PN配方能量供给,2).来源: 节氮 AA细胞蛋白质构架 NPC(kcal) : N = 100200 : 1 碳水化合物/脂肪 = 7 : 3 3 : 7 N: 0.10.2g/kg/d (0.1 0.4g) Fat: 1 1.5g/kg/d 全部热卡构成: 碳水化合物: 脂肪: 蛋白质 4 5 : 3 4 : 1 2,如何制订PN配方容量需求,一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/ 日 所需液体量 总容量= 电解质/ 日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人: 40 60ml/ kg 小儿: 50 70 ml/kg,水入量：4060ml/kg/d;能量：CV 2035Kcal/kg/d； PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%;氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺,脏器功能正常时PN处方的基本设计,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则:根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,TPN溶液的稳定性,袋子的质量葡萄糖的性质温度、pH值的影响光线（VitA、K、C）脂肪乳的稳定性,1 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。2 “全合一”营养液中单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg2+,Ca2+）浓度应分别小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。3 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。,一、二价阳离子对脂肪乳的影响,Na+K+Ca2+,离子浓度,Mg2+磷,离子浓度,1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,离子浓度,1L液体中：MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）Ca2+Mg2+ 4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,离子浓度,一、渗透压,【定义】当存在半透膜时，终止水分子单方向转移的静水压，即为该溶液的渗透压（osmotic pressure）。【单位】渗透压的单位以渗量Osm表示，即渗透摩尔浓度。1Osm是6.021023个粒子在1L水中存在的浓度。通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位，1mOsm=1/1000 Osm。【公式】,n是指溶质分子溶解时