三腔二囊管的应用及护理

三腔二囊管的应用及护理概述上消化道出血是临床上常见的症状，引起上消化道出血的病因很多，其中以食管、胃、十二指肠、胰或胆管疾病引起的出血占首位，其次是门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，后者出血量大，发病急骤，来势凶猛，一般的止血药物难以凑效，需立即安置三腔二囊管压迫止血。经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。然后再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均获得满意效果。三腔二囊管压迫止血是门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血最方便、高效、安全的方法，因此，迅速成功完成三腔管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。适应证食管胃底静脉曲张大出血病人药物治疗不理想者用，为内镜及手术治疗赢得时间。操作前准备三腔二囊管，石蜡油，手套，听诊器，20或50ml注射器，棉签，胶布，止血钳，弯盘，温开水适量，开口器，压舌板，纱布，绷带，0.5kg重的沙袋，牵引架。应用三腔二囊管的告知程序(一)首先由护士告知患者或家属三腔二囊管主要是用于食管、胃底静曲张破裂出血，它是利用膨胀的气囊压迫出血部位以达到止血的目的。 (二) 操作前医生应向家属交代病情，明确插三腔二囊管的必要性，以取得家属的理解和患者配合，同时还应向家属交代因个人健康状况、个体差异以及某些不可预测的因素，在插三腔二囊管的过程中也有可能出现下列情况： 1 .鼻咽部损伤。 2.止血效果不理想，甚至无效。 3.气囊破裂。 4.剌激咽喉胃肠后，出现呕吐、窒息。 5.剌激咽喉引起心脑血管意外，如心脏骤停。 (三) 医生和护士在操作过程中，一定会按医疗操作程序，仔细观察和正规操作，最大限度的避免上述并发症的发生。一旦发生上述并发症,将立即采取相应措施，请患者和家属放心。 (四) 操作时嘱患者如有出现呕血时，将头偏向一侧，尽量将口中血液吐出，防止发生窒息。 (五) 当三腔二囊管插至咽喉处时，嘱患者做吞咽动作，操作者会配合其吞咽动作，顺利完成操作。 (六) 感谢患者、家属的配合。 操作步骤 1、先用注射器分别向食管囊和胃囊注气，检查充气后是否均匀，置入水中，检查是否漏气 。抽尽气囊内的气体，食管囊及胃囊的管口。做好标记，三腔管前端涂以液体石蜡备用。操作者戴手套。 2、病人取斜坡卧位，清洁鼻腔后自鼻腔插入三腔管，插到咽喉部时，嘱病人做吞咽动作，以利插入。 3、当插入65cm处时抽出胃液，提示管端已达幽门部。 4、向胃囊内注气200300ml后，将开口部反折并用止血钳夹住以防漏气，然后缓慢向外牵拉三腔管，如遇阻力则表示胃囊已达胃底部，此时牵拉三腔管的手不要放松，在保持中等抗力的情况下用宽胶布固定三腔管。 5、胃囊充气压迫后仍有出血时可再向食管囊内注气100150ml，使气囊压迫食道下段1/3处，同样用止血钳夹住管端以防漏气。 6、测量并记录囊内压力，一般胃囊内压为4050mmhg，食管囊内压为3040mmhg。测压后再分别向囊内注气5ml，以补充测压时外逸的气体。 7、将胃管连接胃肠减压器。脱去手套。 8、三腔管外端结一绷带，坠以0.5kg重的沙袋牵引固定，避免囊管向胃内滑动。用牵引架持续牵引三腔管，牵引与病人身体成30至40。 9、拔管：一般出血停止24小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内的气体。24小时后仍无出血者可拔除三腔管。 由于食管胃底静脉破裂出血的患者病情急 ，出血量大，用止血药难以控制出血。患者易出现恐惧 、紧张为主的心理反应。首先应。鼓励其说出原因，然后向其讲述三腔二囊管的作用和插管的必要性 。三腔二囊管对于患者来说是一种异物刺激，会出现恶心 、胸闷等各种不适，指导其如何配合和放松，消除恐惧紧张的心理。 对焦虑，精神困扰为主的患者，应与其沟通和接触 ，耐心倾听患者诉说，了解患者的内心所想，对患者所出现的情绪给予理解，并协助患者各种生活护理，以消除焦虑和精神困扰；对于出现抑郁为主的患者，在对患者给予理解的同时，应向患者介绍成功插管后达到止血目的的患者如何处理心理冲突和克服困难，从而增加患者战胜困难的信心和消除抑郁心理。 在患者进行初次插三腔二囊管时 ，患者出现恐惧 、焦虑 、怀疑等各种情 绪，甚至不愿插管 、不配合插管 、插管后想立即拔管的现象，应向患者告知插管重要性及插管时的注意事项 ，需要患者自己如何配合 ，并告知患者如何配合治疗 ，最终达到止血并抢救生命的目的，从而减轻患者的负性情绪 。插管时动作要轻 、稳 、快，给患者 一种信任感。 插管后的护理 (1)观察胃肠减压引流袋中引流物，判断止血是否有效。若23小时后引流袋内仍有鲜血，应及时检查气囊内压力。如有漏气而致压力下降，应补充注气。建立良好的护患关系，取得患者的信任 ，使之相信医护人员，配合治疗； (2)每23小时检查气囊内压力1次，如压力不足应及时注气增压，每812小时放松牵引和放气1次，半小时后重复充气及牵引。(3)每日口腔护理2次，使患者口腔清洁舒适；口唇涂以石蜡油，防止口唇干裂及口腔炎症的发生； (4)注意观察牵引位置是否良好，定时测试食管气囊和胃气囊的压力，维持囊内恒定张力以达到压迫止血的目的。患者翻身时护士应协助固定三腔管，防止用力过猛，引起气囊滑出。翻身后，立即检查并调整好三腔管的位置； (5)病情观察：密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、心律、出血情况，准确记录出入量。 (6)经常巡视病房，安慰患者，使之情绪乐观，积极配合治疗及护理，减少控制陪护人员，保持病室舒适、整洁、安静，便于患者接受治疗。 (7)三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止可适当延长。 (8)拔管前先口服液状石蜡2030ml，并抽尽气囊内气体，以免损伤食管黏膜。 拔管时的护理 有的患者为第2次或多次三腔二囊管压迫止血，插管后能立即控制止血，又出现对三腔二囊管的依赖心理，担心拔管后又出现大出血。对即将拔管的患者解释，现在病情稳定，可按计划拔管，且三腔二囊管不能长期使用，一旦病情变化可以重新插管，或采取其他的治疗方法，从而解除患者的心理障碍。 患者家属的心理护理 患者病情危重 ，必须家属的陪伴和支持 ，通过调动患者家属，给予患者充分的关注和理解 ，告诉患者家属有关的病情和使用三腔二囊管的作用，取得患者家属配合 ，使患者家属能更好地做好患者的思想工作 ，减轻患者的心理压力 。 常见并发症 鼻翼压迫坏死 呼吸困难甚至窒息 吸入性肺炎 食道下端及胃粘膜缺血坏死 食道穿孔（因操作不当致，甚为罕见。） 三腔二囊管应用注意事项 1、做好插管前患者的心理指导可提高插管成功率 插管前做好患者的心理指导，可缓解其紧张、恐惧的心理，讲解置管对于治疗该病的重要性，可让患者冷静面对该项操作，并且按照操作者的嘱咐主动配合好整个插管过程，使插管中有可能出现的症状降到最低。插管过程中，每往下送管都要征得患者的同意，并嘱其做吞咽动作，不断鼓励患者，使得其充满信心，尽量克服不适感。 2、取左侧卧位插管优于平卧位插管 取左侧卧位，头稍向前屈的体位，喉头位置向左前移位，左侧的会厌壁呈“水平位”，掩盖左侧梨状窝，右侧会厌壁呈“直立位”，右侧梨状窝变平坦，这样易使管道顺右侧梨状窝进入食管内。而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸入气管内发生窒息。另外，取左侧卧位，由于重力作用，胃内的积血积存于胃大弯侧，而减少了呕血量。 3、石蜡油的有效应用向囊内注入少量空气和用足量的石蜡油润滑管腔表面可降低插管阻力，减少粘膜损害 向胃囊及食道囊内注入少量的空气，可使囊腔变得柔软（如吸尽囊内的空气，可使囊壁变硬，摩擦力增加而损伤粘膜）。将要置入管的长度全部浸没在无菌石蜡油中，使得充分润滑，这样柔软的囊腔以及充足的石蜡油使摩擦力降低，减轻了置管时对食道粘膜的刺激和损伤。 4、 插管过程中吸服冰蒸馏水使插管更顺利 三腔二囊管插至1416 cm时，嘱病人吸服冰蒸馏水或纯净水而产生自然的吞咽动作，减轻对咽喉部的刺激，转移其注意力，同时可缓解其紧张、恐惧感。吸服液体时，声门闭合，不易误插入气管。另外，冰蒸馏水可起到收缩血管，达到止血的效果，同时避免吸服生理盐水产生