ICU疼痛护理

04:26:33,1,疼痛 & 镇痛护理,西南医院疼痛中心聂发传2010.10.28,04:26:33,2,西南医院疼痛中心,04:26:33,3,内 容一、疼痛相关基本知识二、疼痛专科诊疗技术三、“无痛医院”建设有关问题四、ICU工作中的疼痛与镇痛五、疼痛评估六、疼痛护理,04:26:33,4,1979年国际疼痛研究会 （IASP）对疼痛的定义： 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有或潜在有组织损伤。,什么是疼痛？,04:26:33,5,痛觉如何形成？,04:26:33,6,1.疼痛感受器 压力、热力等物理因素和受损的细胞膜中释放内源性致痛物质（如缓激肽、P物质、乙酰胆碱、5-HT、组胺和前列腺素等）等化学因素，作用于疼痛感受器（分布于全身的特殊的感觉神经末梢）。,04:26:33,7,2.电冲动传导：受刺激的疼痛感受器所产生的电冲动沿两种神经纤维传导：无鞘膜的C纤维：传导速度较慢钝痛；有鞘膜的A纤维：传导速度较快锐痛；,04:26:33,8,3.脊髓背角从神经纤维（C、 A）传导的冲动经脊髓背角进入CNS。在这里疼痛信息不仅可以向上传导，并且可以加以控制。,04:26:33,9,4.突触 传导及控制疼痛的关键部位主要在突触。在这里冲动会引起兴奋性递质的释放（如谷氨酸和P物质等），它们将冲动跨过突触传递给下一个神经元，让冲动沿上行通路传导。,04:26:33,10,5.上行传导通路：脊髓丘脑束脊-网束脊髓背束等,04:26:33,11,6.大脑皮层 冲动到达丘脑以后，通过突触向大脑皮层传递，产生对疼痛的感知及定位。,04:26:33,12,7.内源性镇痛系统：下行抑制旁路：包括两种抑制性递质：5HT; 去甲肾上腺素。 机制：抑制性纤维电冲动通过大脑沿脊髓下行到达后角细胞，与其它脊髓细胞作用，减少疼痛在上行脊髓丘脑束中的传导。,04:26:33,13,8、体液性抑制系统 包括体内存在的内啡肽和脑啡肽等，与上行旁路突触周围的阿片受体结合结合，阻断兴奋性递质的释放，抑制冲动的传导，降低痛觉。,04:26:33,14,慢性疼痛在感知过程中不断强化和放大！,04:26:33,15,疼痛的外周敏化,外周伤害性感受器神经元阈值,A-和c-纤维兴奋性,阈下刺激,疼痛,*痛觉超敏*,04:26:33,16,疼痛的中枢敏化,脊髓神经元兴奋性,CNS对刺激的反应性,A纤维传导的低阈值刺激,疼痛,*痛觉过敏*,04:26:33,17,剧烈的伤害性刺激,反复由c-纤维传入脊髓,脊髓处于强化状态（ “卷扬”）,兴奋感受野扩大，对阈上刺激反应强，持续长时间阈下刺激也成为伤害性刺激。,*发条拧紧*,“卷扬效应” 及“发条拧紧”,04:26:33,18,超前镇痛理论早期镇痛理论,伤害性刺激,04:26:33,19,阻断恶性循环镇痛理论,伤害性刺激,外周敏化,中枢敏化,疼痛感知,疼痛发生后任何阶段的镇痛,04:26:33,20,疼痛的两面性,有利的一面：警报作用。如果没有疼痛的警报系统，几乎没有人能长久生存于世。,不利的一面：疼痛严重损害患者生活，还可直接或间接地成为致病、致残甚至致死的原因。,04:26:33,21,疼痛的危害,04:26:33,22,呼吸系统 影响呼吸运动，降低通气效果：胸、上腹部手术平均下降25-30%； 增加肺合并症：肺不张、反射性支气管痉挛或增加气管分泌物。,术后疼痛是肺部并发症的重要因素！ 术后镇痛是预防肺部并发症的重要措施！,疼痛的生理影响,04:26:33,23,循环系统 循环抑制：换气不足和CO2蓄积； 静脉栓塞：不活动，为潜在条件； 耗氧增加：焦虑、烦躁心血管、脑血管意外。,疼痛的生理影响,术后镇痛对伴有心血管疾患的术后病人特别有利！,04:26:33,24,内分泌系统 应激反应程度与组织损伤程度和修复有密切关系、应激反应程度与免疫能力强弱有密切关系。疼痛是应激反应的一种重要原因，过度应激反应将对多脏器系统产生损害。 疼痛交感神经、延髓受刺激 儿茶酚胺等激素； 胰岛素、睾丸素等,疼痛的生理影响,04:26:33,25,泌尿系统 疼痛增加排尿困难（不敢用力和移动体位） 术后镇痛可： 减少泌尿道术后出血（膀胱挛缩） 早期下床活动； 减少泌尿道感染。,疼痛的生理影响,04:26:33,26,慢性疼痛 是毫无价值的因素，常常带给患者孤独感和绝望感。,多处求医 诊断不明 久治无效 长期折磨 工作受累 前途无望 经济困难 生活艰苦 心情不悦 关系紧张 抑郁自杀,04:26:33,27,急性疼痛：是疾病的需要处理的一个症状，一般在疾病源去除后可以遇见疼痛会迅速缓解或消除。急性疼痛的控制主要体现在服务的质量和数量上不足。 慢性疼痛：疼痛原因不明确或明确的致痛病因已经去除后疼痛持续时间超过1个月。本身已成为了一种需要治疗的疾病。慢性疼痛的控制仍然是现代医疗活动中的一个棘手问题。,疼痛控制的现状,04:26:33,28,疼痛分类,原因分类：创伤性疼痛、病理性疼痛（浅表痛、深部痛、牵涉痛，中枢性疼痛、心理性疼痛） 病程分类：短暂性痛、急性痛、慢性痛 程度分类：微痛、轻痛、甚痛、剧痛 性质分类：钝痛、酸痛、胀痛、闷痛，锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛。 形式分类：钻顶样痛、跳动样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛 器官系统分类：神经系统疼痛、心血管系统疼痛、运动系统疼痛等 广义部位：躯体、内脏、心因痛 躯体部位：头痛、颌面痛、颈肩痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆腔盆底痛、髂腰痛、下肢痛等,04:26:33,29,疼痛学专业习惯分类创伤性疼痛晚期癌性疼痛非恶性疼痛 感染性疼痛 慢性无菌性炎性痛 神经病理性疼痛 植物神经功能紊乱性疼痛 血管性疼痛等,04:27:15,30,全身应用消炎镇痛药物 埋线疗法 小针刀疗法 物理疗法 按摩疗法 针灸疗法 枝川注射封闭疗法 心理疗法,传统镇痛方法,04:27:15,31,疼痛学专业针对患者的需要，采用介于内科治疗和外科手术之间的综合方法，并力图探讨一些全新的方法控制顽固性疼痛，是近十几年来发展起来的新兴专业。,传统控制疼痛的方法对大部分普通疼痛患者早期有效，但对迁延疼痛的患者或顽固性恶性疼痛患者效果不好。形成了“小痛人人医，大痛都不管”的局面。,04:27:15,32,专科疼痛诊疗技术,04:27:15,33,经内科药物、外科手术治疗不能奏效的痛症，均为疼痛治疗科的收治范围。1非感染性慢性疼痛性疾病：椎间盘突出症、软组织损伤所致腰背腿痛、颈肩臂手痛、关节痛、头痛等。2干性神经痛：残幻肢痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、坐骨神经痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等。3. 植物神经功能障碍、缺血性疼痛及萎缩征：交感神经性营养不良、雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛。,诊疗业务范围,04:27:15,34,4创伤后疼痛：外伤、手术后全身及局部疼痛；5癌性疼痛：包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；6内脏源性疼痛：如急慢性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；7非疼痛性疾病：如面神经炎、面部肌肉痉挛、顽固性呃逆、神经衰弱、不定陈诉综合征、肢端感觉异常症、阳痿及顽固性勃起；8其他原因不明疼痛等。,04:27:15,35,慢性疼痛控制,WHO三阶梯镇痛原则在国内癌痛领域的大力推广已经取得了很大成效，癌痛中的85%可以通过三阶梯镇痛有效控制。广大临床医师也认识到强阿片类药物在癌痛治疗中的重要地位。问题：剩下的15%怎么办？ 慢性非癌痛患者对寿命具有正常的期望，对生活质量甚至工作质量都有较高要求，因此，很多医师在用药上比较保守，宁可牺牲镇痛效果也不愿使用强阿片类药物。问题：一些慢性疼痛目前尚无满意控制方法。,04:27:15,36,慢性疼痛控制基本原则：缓解疼痛改善功能状态 功能状态不仅包括身体状态(可以指工作能力)，还包括精神状态、家庭社会关系等。,04:27:15,37,慢性疼痛控制基本流程：,介入疼痛治疗技术在以上各环节均有应用,尽可能了解并去除疼痛病因,神经保护性治疗（全身用药、局部用药、非药物疗法）,神经毁损性治疗（可逆、不可逆）,04:27:15,38,癌痛治疗基本方法,病因治疗（抗癌）：放疗（内照射、外照射）、化疗、外科手术切除病灶或姑息手术缓解等神经保护性治疗：药物治疗、心理治疗、理疗、神经阻滞镇痛神经破坏性治疗：化学性神经毁损术、物理性神经毁损术、神经通路切断术,04:27:15,39,三阶梯止痛方案,全身用药基本指南：,阿片药物之最：最古老,最有效，与人体最具亲和力，用药途径最多,研究最透,使用最广,用量最大，最安全,价格便宜。其在镇痛领域中的“龙头老大”地位尚无可取代。,技术核心是,吗啡合理使用,04:27:15,40,五项原则,按阶梯给药： 阿斯匹林可待因吗啡无创性给药： 口服（80）直肠 阴道（10 ） 皮肤贴剂 按时给药： 1次/612小时，不是按需给药剂量个体化： 以吗啡为例10mg/日70000mg/日注意细节： 使副作用尽量减少，患者尽量舒 适，力争达到全程无痛,三阶梯止痛方案,04:27:15,41,止痛疗效,85的癌痛可得到满意控制保证药物治疗效果的条件：正确的药物正确的剂量正确的间隔时间正确的用药途径,三阶梯止痛方案,04:27:15,42,不是按需给药，从而保证疼痛缓解的连续性，并取得一定的预防“暴发性疼痛”发作的效果。,按时给药,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 按时给药方案,04:27:15,43,神经保护性非药物治疗 非药物治疗主要目的是通过各种有效手段促进局部功能的保持与恢复、减缓疼痛的慢性化过程。 热疗：冷敷；超声波；电刺激；针灸，按摩；锻炼；精神治疗；神经阻滞治疗.,04:27:15,44,神经阻滞是指在脑、脊神经(或神经节)、交感神经节等末梢神经内或神经附近注入药物或以物理方法阻断神经传导功能。以治疗为目的的神经阻滞称神经阻滞疗法。 神经阻滞疗法不仅仅是简单的局部麻醉，更主要是调节作用。该方法起效快、作用明确，但具有一定创伤性，需要受过专业训练的医师实施操作，对于有些常规方法无法控制的顽固性疼痛患者具有重要应用价值。,神经阻滞疗法,04:27:15,45,神经阻滞疗法作用机制 不同的部位注射消炎、止痛药物阻滞局部神经 阻断痛觉的神经传导通路 消除异常反射 缓解与交感神经系统有关的紊乱 改善血液循环 调理引起疼痛的局部环境 消除炎症,阻断慢性疼痛的恶性循环！,04:27:15,46,神经阻滞疗法用途 治疗慢性疼痛疾病和部分非疼痛性疾病。 鉴别疼痛是来自内脏或是躯体，判断某些手术效果，比如欲行腰交感神经节切除治疗下肢血栓闭塞性脉管炎。 预防作用：截肢术前后、带状疱疹初期应用预防：幻肢痛、带状疱疹后神经痛、反射性交感神经萎缩症等在治疗中十分棘手的顽症。,04:27:15,47,神经阻滞疗法：神经电刺激引导,在0.20.4mA电流下出现以下肌肉颤搐反应均可获得相同的臂丛阻滞成功率：胸肌三角肌肱三头肌肱二头肌手指或前臂出现的各种肌肉颤搐反应,04:27:15,48,神经阻滞疗法：特色注射针和连接管,04:27:15,49,神经阻滞疗法：神经刺激器,04:27:15,50,神经阻滞疗法：超声仪引导,04:27:15,51,臂丛神经鞘置管连续镇痛,04:27:15,52,04:27:15,53,04:27:15,54,04:27:15,55,梨状肌综合征局部注射消炎镇痛药物缓解肌张力,04:27:15,56,脊神经阻滞控制带状疱疹后遗神经痛,04:27:15,57,腰肌间隙解剖,04:27:15,58,腰肌间隙阻滞体表解剖,TuffierLine,04:27:15,59,股鞘置管连续注射控制膝关节创伤痛,04:27:15,60,04:27:15,61,04:27:15,62,04:27:15,63,04:27:15,64,踝部阻滞横断面,04:27:15,65,风湿性关节炎局部镇痛,04:27:15,66,04:27:15,67,交感神经阻滞对异常机体功能有纠偏作用可激活机体维持恒态机能对神经、免疫、内分泌功能良好调节,04:27:15,68,影像指导下颈交感神经连续阻滞,04:27:15,69,神经毁损性治疗（可逆/不可逆） 化学性药物：乙醇、酚甘油、阿糖胞苷等 射频热凝 神经冷冻,04:27:15,70,神经毁损性治疗适应症癌性疼痛三阶梯治疗效果不佳者非癌痛程度严重保护性治疗无效/药物反应重者提高生活质量愿望强烈者神经病理性疼痛保护性治疗无效/药物反应重者 幻觉痛、糖尿病、人类免疫缺陷病毒和一些化疗药物引起的神经痛、原发性三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、复杂性区域疼痛综合征、中枢疼痛综合征（几乎有一半的中枢疼痛综合症患者都有丘脑的直接损害）等对阿片类药物不敏感 。,04:27:15,71,CT引导下腹腔神经丛化学性毁损控制内脏癌性痛,04:27:15,72,04:27:15,73,45,射频消融毁损系统毁损球体毁损球体：沿45 等温线成一椭圆形球体。长径约为电极裸露尖端-工作端（Active tip）的2倍。椭球体的短径约为长径的2/3。,04:27:15,74,射频消融治疗剂量,04:27:15,75,04:27:15,76,C型臂引导下三叉神经半月神经节射频毁损术,04:27:15,77,介入神经毁损控制：三叉神经痛,04:27:15,78,三叉神经射频治疗,04:27:16,79,04:27:16,80,04:27:16,81,介入神经毁损控制：三叉神经痛我们的方法：C形臂透视下穿刺+皮区电生理甄别：,04:27:16,82,CT引导下舌咽神经射频毁损,04:27:16,83,肋间神经射频镇痛,04:27:16,84,CT引导下胸椎旁交感神经节毁损性阻滞控制癌性胸痛,04:27:16,85,CT引导下腰交感神经毁损控制足部脉管炎缺血性疼痛,04:27:16,86,CT引导下低温射频控制颈源性疼痛,04:27:16,87,椎间盘突出症的系列介入治疗技术椎管内外镇痛消炎药物注射胶原酶溶盘术臭氧溶盘术射频靶点热凝术激光椎间盘汽化术溶盘术与神经根臭氧消炎术结合,04:27:16,88,颈椎椎间盘突出症,04:27:16,89,04:27:16,90,04:27:16,91,04:27:16,92,右胸神经带状疱疹痛,04:27:16,93,04:27:16,94,CT引导下胸神经根射频毁损,04:27:16,95,终极镇痛技术：脊髓神经传导通路毁损术,04:27:16,96,终极镇痛技术：脊髓神经传导通路毁损术,04:27:16,97,终极镇痛技术：脊髓神经传导通路毁损术,04:27:16,98,脊髓电刺激系统,04:27:16,99,脊髓电刺激治疗PHN,18ml 或 10ml 的贮药库 可体外调节 剂量滴定 电池供能,SynchroMed蛛网膜下腔药物输注系统,04:27:16,101,Pump anchored with sutures or pouch,2-piece connector which also functions as the primary anchor,V-wing anchor,Dural puncture,Catheter tip,Paramedian Oblique Entry,Slack in catheter,Loop of excess catheter under pump,药物输注系统示意图,“无痛科室”,“无痛医院”,&,目标：患者就医期间所有的疼痛都能得到有效控制。性质：它不是要创造一个新的实体，而是一种运动、过程和投入，旨在开创一种医护人员积极研究开展止痛治疗、患者及家属时刻要求无痛治疗的局面。前提： 完善的的镇痛技术 足够的技术实施队伍 医院和科室投入足够的热情和精力,“无痛医院”概念,花絮： 湖南旺旺医院打造湖南第一所无痛医院。保障手术时的绝对安全无痛；无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜、术后镇痛和晚期癌痛的处理，都巳全面启动。将慢性疼痛的治疗扩展到了家庭与社区。 北京友谊医院： 2006.6确定了“人性化”大发展思路，提出创建全国首家“无痛医院”的宏伟目标。 英国发明家：研制“无痛注射器”，形状和手提电话差不多，主要是下针的速度极快，所用针亦比传统的更平滑、硬直及尖细，甚至进出皮肤后也全无痕迹. 成都市某宠物医院推出了对狗狗进行无痛降声的手术。 莲开净寺论坛：无痛农药是否可以减轻众生之苦？ 佛教主张不杀生，让蝗虫的天敌灭蝗和人类灭蝗有什么不同？不都是杀生吗？,建设“无痛医院”的好处 病人：减轻疼痛，享受治疗。 医院：提供高层次医疗服务，增强医院的社会影响力和市场竞争力。 科室：学科竞争力加强，知名度提高，病源增加，经济效益明显。 随着国家经济的不断发展，人民的生活水平不断提高，通过社会及医院各方不断努力，“无痛医院”终将得到普及。“无痛医院”的推广和其它新生事物一样，也是先入为主，此举必将极大地增强医院的品牌与影响力。目前医疗市场竞争激烈，谁早推广谁就会早进入收获期。,佛山市第一人民医院麻醉科杨承祥主任： 2000年开展了无痛人流 2001年3月开展了无痛美容 2001年5月疼痛门诊开诊 2003年6月开展了无痛牙科 2004年5月开展了无痛ERCP 2004年10月无痛内镜中心成立 2005年9月无痛分娩全面开展， 2006年无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜占该项检查的比例为：57%、80%和79%，手术后镇痛率70%。医院年毛收入10亿，麻醉疼痛总收入1.1亿，占11%（我院现在的对应比例分别是45%、45%、0%、20%。麻醉疼痛收入占医院收入的7%？）,无痛医院建设的楷模,所有手术、创伤性检查、治疗都在无痛条件下进行。 所有的科室都是无痛科室，患者来医院后在有效镇痛的条件下有序治病。 所有疼痛性疾病能有效控制，临床麻醉和疼痛门诊的专业技术被各病房共享。,“无痛医院”的目标,临床麻醉技术的外延：手术、急性创伤性疼痛和不适的镇痛镇静。急慢性疼痛诊治技术：急慢性疼痛性疾病的诊断和有效治疗。,“无痛医院”的技术内涵,国外做法：设立APSs（acute pain service system)。 APSs是一种对术后病人、顺产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行专门治疗管理的组织机构。APSs的建立是医院疼痛管理科学化的重要步骤。 国内以北京协和医院为首已有多家医院开始运行APSs，并取得显著成绩。,急性疼痛控制的措施,急性疼痛治疗的推广和教育、进行相应的医护培训， 提供镇痛治疗和相应的临床监测、 完善镇痛技术的规范化和镇痛管理的科学化、规范医嘱、操作、疼痛评估及各项记录 减少相关并发症。24H观察和评估病人 更重要的是在临床研究和新技术探讨等方面发挥主导作用。,APSs日常工作,04:27:16,111, 手术室内麻醉医师：术毕之前通知APSs，选择镇痛方法并开出镇痛医嘱； 麻醉恢复室护士准备药物和设备，登记，标准化镇痛技术； 病房护士接受手术后病人，监测镇痛情况并与APSs联系； APSs专职人员定期巡视、评估镇痛质量，处理相应问题和并发症，对整体工作持续研究和改进。,APSs运作流程,04:27:16,112,专门人员从事APSs最有利于工作的持续改进但成立独立团队成本较高。 兼职麻醉人员进行APSs工作时，除了定时查房外不可能全日候在病房，只有24小时电话候呼随时处理各种意外情况，难于进行有效的工作改进。 APSs定时巡视、值班医师应呼处理镇痛问题的镇痛管理模式目前最常见。最初APSs只有白天巡视，值班医师就经常多次在凌晨被呼叫，其中只有一部分需要调整硬膜外PCA泵；后来增加一次深夜巡视后，凌晨需要调整硬膜外PCA泵的呼叫就基本没有了。,急慢性疼痛控制投入的人力精力少 学科发展愿望不强，努力不够或方向欠妥 科室间关系不和谐（利益冲突明显，个人利益和短期利益观点重，不站在医院整体发展的高度看问题） 其次才是镇痛技术本身的完善不够：急性疼痛控制不好主要是管理有缺陷问题；慢性疼痛控制不好主要是技术发展有缺陷！,无痛医院建设面临的问题,04:27:16,114,ICU工作的 疼痛 & 镇痛,04:27:16,115,重症患者疼痛与感染 医院感染以下呼吸道为主，达42.9%，其次为泌尿道感染达27.4%，胃肠道感染达14.3%。 因惧怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤积肺部导致感染，同时咳嗽受限也将延长气管插管和机械控制呼吸的时间增加肺部感染的机会。 小便疼痛需留置导尿易引起泌尿系统感染。,04:27:16,116,监护室综合征 监护室监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床症状。患者中32%60%发生本征。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，表现形式有：1）谵妄状态；2）思维障碍；3）情感障碍（少数患者表现为情感高涨和欣快征，多数病例表现为情感抑郁）；4）行为动作障碍、失常，如乱叫乱喊、撕衣毁物等；5）智能障碍；6）失眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。,04:27:16,117,监护室综合征患者与疼痛控制不佳可能互为因果，形成恶性循环，影响全身状况和最终转归！,04:27:16,118,应激反应 应激反应是多因素生理的及代谢的级联反应，最初表现为焦虑、躁动和兴奋-进而引起机体新陈代谢增加，交感神经系统活动增强，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高-起包括调节垂体激素交替改变的内分泌功能的广泛性变-动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，-降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。 疼痛是影响机体的代谢应激反应的主要因素之一。ICU病人镇静不足及疼痛控制欠完善普遍存在，远达不到有效的镇静和镇痛，可能引起不良反应和并发症，导致病情恶化，最终影响病人的整体预后。,04:27:16,119,手术后疼痛原因和特点 手术切口疼痛： 缝合过紧、血肿、炎症、缺血等。性质为浅表性、局限性、锐痛样 内脏受损疼痛： 肠胀气、引流不畅时；性质为深部、非局限性、钝痛 术后急性疼痛高峰期是4872小时，产生疼痛主要的原因为切口和/或内脏器官损伤刺激和引流物刺激。创伤愈合后发生的疼痛，产生疼痛主要的原因为切口的瘢痕、神经组织的损伤和胸、腹膜的粘连、周围组织产生继发的异常变化的结果。,04:27:16,120,术后疼痛控制现状 大约有30-75%的手术后病人诉有明显的疼痛，其中49%有中度痛，23%重度痛，8%极重度痛（德国）。 术后获得较为及时、有效疼痛治疗的病人仅占55%(USA,2004)。 临床资料表明：即使采用了术后镇痛措施，仍有80%的患者主诉疼痛（中国）。 尽管接受了规范化的镇痛治疗，术后24h仍有26.2%的患者出现中度至重度的疼痛（加拿大）。 门诊手术患者回家后当天出现重度疼痛的比例高达2055%（美国）,04:27:16,121,术后镇痛不良的原因 医护人员对疼痛控制的重要性认识不足，缺乏有关的新知识和新技术； 病人对疼痛持不正确的态度，不愿报告疼痛和使用药物； 医疗组织对疼痛的重视不够，缺少有关疼痛管理的制度和资源。,04:27:16,122,术后镇痛方法 全身给药（肌肉、经皮、经鼻、口服）外周镇痛（胸膜间、肋间神经阻滞）关节内用药镇痛冷冻技术镇痛经皮电刺激连续硬膜外或静脉镇痛病人自控镇痛,04:27:16,123,神志基本清楚者以PCA最为合理 神志不清者以静脉持续给药最可取，也可考虑分次静脉注射和肌肉注射。,ICU实用镇痛方法,04:27:16,124,PCA的概念疼痛时，病人自己输注一定量药；药物剂量、输注间隔时间医生预先设定；满足不同病人、不同时刻、不同疼痛程度要求，最大限度克服个体差异,04:27:16,125,病人自控镇痛泵常用产品：澳大利亚伟氏泵（1、2型）；美国光达电子泵（LCP模式）；美国百特（持续泵，电子泵）；英国佳士比9300电子泵（ LCP模式）；日本奥贝泵（持续）；国产镇痛泵（南通爱朋）,04:27:16,126,病人自控镇痛泵,04:27:16,127,镇痛泵原理 镇痛泵包括：注药泵、药盒管道、输注参数控制系统三部分 机械泵：负压回抽药物、自控注药、无报警； 球囊泵：弹性回缩衡速注药、无报警； 电子泵：直流电微型电脑控制、注药程序化；（负荷量+连续量+自控量 LCP模式）,04:27:16,128,电子泵优于机械泵 可及时达到满意的镇痛效果 可克服病人痛阈的个体差异 可维持相对稳定的血药浓度 可减少医护（麻醉、病房）工作量,04:27:16,129,药物配制：以联合用药形式为好，静脉以镇痛药为主，硬膜外以局麻药为主。有关指标的设置要根据药代动力学原理，掌握最低有效药物浓度。 PCA方法体现了患者参与的意识，基本解决了用药个体化的问题；避免了医源性药物过量或不足情况。 PCA泵总按压次数与实际进药次数比值（D1/ D2）是评价镇痛效果最为客观的指标。 必须充分认识镇痛的利弊，副作用中呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等仍需不断研究解决。,04:27:16,130,PCA常用药物 中枢镇痛药：主要有吗啡、芬太尼、曲马多、阿芬太尼、哌替啶、苏芬太尼 局部麻醉药：主要有罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,04:27:16,131,德国36%用单纯的局麻药镇痛，罗哌卡因以0.2%的浓度最常用（78%医院），如复合阿片类药可分别为吗啡（17%）、芬太尼（14%）和舒芬太尼（75%）；布比卡因以0.15-0.25%的浓度最常用（30%医院），如复合阿片类药可分别为吗啡（40%）、芬太尼（8%）和舒芬太尼。硬膜外腔局麻药尚有8%复合可乐定，3%复合丁丙诺啡，还有1%复合氟哌利多。 英国的一项大样本调查显示胸段硬膜外腔镇痛中95%的患者都是使用布比卡因复合阿片类药。,04:27:16,132,按需镇痛（PCA)最科学及时达到满意的镇痛效果克服病人痛阈的个体差异尽早下床活动，促进术后恢复减少医护人员的工作量,病人自控镇痛（PCA）是目前最常用的镇痛方法;是近年的最新进展、具有发展前途、未来标准镇痛方法！,04:27:16,133,血药浓度,镇静,止痛,疼痛,0 2 4 6 8 10,HEAC,DOSEDOSE,DOSEDOSE,DOSEDOSE,HEAC,PCA与间断肌注阿片时血药浓度比较,04:27:16,134,PCA的类型 静脉自控镇痛（PCIA）； 硬膜外自控镇痛（PCEA）； 皮下自控镇痛（PCSA）； 珠网膜下自控镇痛（PCSSA）； 外周神经阻滞自控镇痛（PCNA）； 其中以PCIA,PCEA多用，晚期以PCSA多用,04:27:16,135,PCA注药模式 单纯自控、或加连续输注； 连续输注； LCP模式（首剂量+自控+连续输注 +锁定时间+单位时间限定量）,04:27:16,136,硬膜外PCA（PCEA）推荐配方 配方：0.125-0.15%布比卡因 或 0.15-0.2%罗哌卡因+吗啡0.1mg/ml或曲马多3.75mg/ml或哌替啶2.5mg/ml+氟哌啶（醇）3.5mg/150ml； 首剂（负荷量）：0.25%布比卡因（罗比卡因）3-5ml+吗啡2mg（曲30mg或哌25mg）+氟哌啶（醇）3.5mg。 背景剂量：1-2ml/h； PCA量：2-3ml/次， 锁定时间：15-20min 。,04:27:16,137,静脉PCA（PCIA）推荐配方 配方：曲马多10mg/ml或吗啡0.5mg/1ml或哌替啶10mg/ml或芬太尼10ug/ml，加氟哌啶（醇）10mg/150ml； 首剂（负荷量）：曲马多100mg肌注。 背景剂量：1-2ml/h； PCA量：1-2ml/次； 锁定时间：5-10min。,04:27:16,138,皮下PCA（PCSA）推荐配方 配方：曲马多10mg/ml多用，吗啡0.1mg/1ml或哌替啶10mg/ml或芬太尼10ug/ml，另加氟哌啶（醇）3.5mg/150ml、利多卡因10mg/ml； 首剂（负荷量）： 曲马多100mg肌注 背景剂量：1-2ml/h； PCA量：1-2ml/次；锁定时间：5-10min,04:27:16,139,疼痛治疗副作用及防治1 呼吸抑制：常与病人镇静程度相关：PICA中出现RR低于10/min占1.6%，SaO2低于90%占15.2% 术中辅助镇痛药后1小时镇痛； SpO2是监测金指标。2 恶心呕吐：发生率较高：PICA中出现恶心占19%，呕吐占18.1%，恶心和/或呕吐占30.9%。 镇痛前：氟哌啶1.5-2mg或枢复宁8mg； 发生时：灭吐宁8mg肌注 或枢复宁4mg稀释静注3 尿潴留：吗啡或吗啡类药多见：PICA中占17.9% 可热敷、按摩、或按尿管；,04:27:17,140,4 瘙痒： 吗啡多见：PICA中皮肤瘙痒占17.9%， 1-2天可自动消失； 可用苯海拉明20mg或非那根25mg 或氟哌啶2.5mg,肌注。 头晕、头昏：吗啡、曲马多多见 1-2天可消失；或安定10mg；低血压：多存在血容量不足 停药、输液。,04:27:17,141,其它镇痛方法,04:27:17,142,术中用药术后镇痛 1.术野和创口喷洒含局麻药的纤维蛋白胶 体外用0.5%布比卡因与纤维蛋白胶按一定比例相混合后，形成的凝胶状态结构疏松，凝胶膜具有半透膜样作用，可起到贮存、缓释药物的作用，同时亦降低药物被吸收入血的速度，延长术后的镇痛时间。,04:27:17,143,2.神经鞘注射含局麻药的纤维蛋白胶： 肌间沟注入布比卡因纤维蛋白胶混合剂，镇痛维持时间超过60小时，而布比卡因-吗啡混合剂组平均维持14.75个小时左右。,04:27:17,144,3.创口局麻药逐层浸润 注射布比卡因或其缓释制剂。,04:27:17,145,4.硬膜外腔单次注药镇痛 躯体或四肢手术可选择使用硬膜外腔单次注药方法进行镇痛，效果基本满意，临床合理用药性差，容易产生副作用，但成本相对较低，病人易接受。,04:27:17,146,5.注重区域神经阻滞和导管留置镇痛技术 与PCA全身用药镇痛相比，区域阻滞镇痛技术疗效更确切、副作用更少，便于患者早期活动/康复治疗。 与全身应用阿片药物相比，术后硬膜外和肋间神经阻滞可显著减少呼吸系统并发症，改善呼吸功能。 问题：椎管内阻滞严重神经系统并发症发生率：127/171万，永久性神经损伤85例。外周神经阻滞越来越受到追捧。,04:27:17,147,外周神经阻滞的优势 对患者生理干扰甚微 镇痛效果可靠，显著减少吗啡用量和相关副作用。 现代影象技术显著提高穿刺精确性和置管成功率 神经刺激器普及屏弃了传统“异感”定位法，减少了神经损伤。 神经电刺激定位更为精确。,04:27:17,148,癌痛管理,04:27:17,149,口腔粘膜芬太尼滴定 “突发性疼痛”-按日总量的1020%追加剂量可以缓解这种疼痛。 经口腔粘膜芬太尼滴定（OTFC）也是一种选择，相对吗啡片剂，OTFC起效快、效果好，其副作用有困倦、头昏、恶心、呕吐、迷惑，剂型制成好味道或棒棒糖，对小儿极有吸引力。 即时吗啡控制爆发性疼痛效果不佳时，可以试用OTFC。经鼻滴苏芬太尼治疗也有效。,04:27:17,150,在首次使用阿片类药物和已对阿片类药物耐受的患者中，对多瑞吉的最大止痛效果，不能在使用后的24小时内进行评价。这是因为在使用本贴剂后最初的24小时内血清芬太尼的浓度逐渐升高。在开始使用多瑞吉后，以前的止痛治疗逐渐消除直至达到芬太尼的止痛效果。 若需停止应用多瑞吉时，替代多瑞吉治疗的其它阿片类药物，应从低剂量开始，缓慢逐渐增加剂量。这是因为芬太尼血清浓度在除去贴剂后逐渐降低，在17小时或更长的时间后，芬太尼的血清浓度才降低50。一般来说，阿片类止痛剂都应逐渐停药。,多 瑞 吉,04:27:17,151,平 衡 镇 痛,硫酸镁 硫酸镁静脉用药对癌症病人神经病理性疼痛有效，12例病人由肿瘤侵犯臂丛和腰骶神经丛产生神经病理性疼痛，等分两组分别静注硫酸镁500mg和1g，均有5例病人疼痛明显缓解，可持续4小时以上，无明显的副作用，推测其机理为镁离子可阻断NMDA受体。 作为治疗神经性病理疼痛辅助性用药的扩展，NMDA受体拮抗剂的应用表现在辅助镇痛和抗阿片类耐药。,04:27:17,152,平 衡 镇 痛,硝酸甘油 硝酸甘油5mg/24h贴剂辅助口服吗啡止癌痛，可减少病人的吗啡剂量、降低耐药性及高剂量口服吗啡的副作用，如瞌睡、便秘等，其机理在于经皮硝酸甘油释放NO协助镇痛。,04:27:17,153,恶病质处理 8090%的晚期癌症患者有恶病质和厌食，应用黄体酮、地塞米松、强的松、屈大麻酚和灭吐灵后有改善。 终末期疾病具有两种或更多的症状时，从用药类型考虑最受欢迎的是抗精神病药物，尤其是氟哌啶醇，可治疗瞻望、止吐。 氟哌啶醇是控制阿片类药、放疗和大多数化疗引起的恶心呕吐的首选药物。,平 衡 镇 痛,04:27:17,154,镇痛 & 镇静是ICU 的两大支持治疗！,04:27:17,155,1. 呼衰的患者控制呼吸应满意镇静，有助于改善控制呼吸的效果。2. 重症患者必须在充分的镇痛和治疗躯体疾病之后开始镇静治疗。镇痛欠完善不仅容易导致过度镇静，而且会产生镇静过程中的躁动。,ICU镇静与镇痛特点,04:27:17,156,3.阿片类药物是ICU中镇痛的基本药物 小剂量时产生镇痛作用，在大剂量时产生镇静。 阿片药物有多种用药方式，静脉注射在ICU更为可靠。 吗啡导致组胺释放，血管扩张后引起血压降低；吗啡的代谢产物吗啡6葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍，肾衰患者体内积聚可长期昏迷。 芬太尼是人工合成的镇静镇痛药物，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，它没有活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关。由于以上特性，芬太尼被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者。由于作用时间短暂，芬太尼应当持续输注来获得稳定的效果。,ICU镇静与镇痛特点,04:27:17,157,4. 安定类药物是ICU 应用最广泛的镇静药 苯二氮卓类口服吸收良好，欲快速显效时，应静脉注射。 有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，但没有镇痛特性。小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用，显著改善紧张、忧虑、激动和失眠等症状。 持续性焦虑状态宜选用长效类药物。间断性严重焦虑患者则宜选用中、短效类药物，临床常用地西泮和氯氮唑。,ICU镇静与镇痛特点,04:27:17,158,地西泮是长效药物，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，虽然它已不被推荐常规用于ICU，但选择性用于长期镇静。地西泮外周静脉注射时通常会有疼痛和血栓性静脉炎。 劳拉西泮中等强度，没有活性代谢产物，低血压时间短，能产生同样程度的遗忘作用。起效稍迟，新版Clinical Practice guideline 推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病人的镇静。,04:27:17,159,咪达唑仑是短效的水溶性药物，在血液中转化为脂溶性复合物，能迅速进入中枢神经系统，起效时间2-5 分钟。由于能迅速再分布，其作用时间短暂，需要持续注入来维持镇静。短期使用咪达唑仑呼吸循环方面副作用轻。新的Clinical Practice Guidelines推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连续使用超过4872 小时，会发生不可预知的清醒延迟。 异丙酚具高度脂溶性的，单次静脉注射起效12 分钟，维持1015 分钟，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，很少发生苏醒延迟，即使连续几天使用异丙酚镇静，恢复清醒仍在1015分钟之内。短时间大剂量注射有呼吸抑制作用，导致全身血管张力降低和低血压。肝肾功能有障碍的患者其药代动力学也没有改变。,04:27:17,160,氟哌啶醇阻断多巴胺能神经递质在中枢神经系统交感节后纤维的受体，用于治疗ICU 中的谵妄的患者。 右美托嘧啶主要激动突触前膜2 受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；没有明显的1受体激动作用所产生的心血管抑制。具有镇静、缓解焦虑、交感抑制和镇痛作用。右美托嘧定作为ICU 的镇静药物有几种好处：增加拔管期间病人的适应性，不引起呼吸抑制，使用本药的患者容易觉醒，患者在拔管之前不需要停药。-血流动力学不稳定的病人应避免快速注射。,04:27:17,161,ICU 镇静治疗的基本目标：在无痛的基础上，驱除焦虑，并产生催眠和遗忘。并非所有的ICU 镇静药物能达到以上的要求，选择合适的药物，根据患者的病情、病程以及和其他药物的相互作用而调整剂量。没有一种镇静深度和镇静药物能适用于所有的病人。 “三明治”方案：开始和停止镇静前应用丙泊酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少丙泊酚的用量，从而降低费用。,04:27:17,162,5. 每天有计划的中断镇静药物可改善治疗效果 在ICU中的许多病人，特别是接受机械通气治疗的病人，往往需要持续性应用镇静药物以治疗病人的焦虑和烦躁。持续用药可能延长机械通气时间，增加ICU滞留时间和住院天数，且妨碍对病人状态重要变化的观察。 对ICU中持续治疗的病人每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。 研究显示每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d：4.9d)、ICU的停留时间(9.9d：6.4d) 和住院天数(16.9d：13.3d)。,ICU镇静与镇痛特点,04:27:17,163,疼痛评估,04:27:17,164,视觉模拟评分法 Visual analogue scale,VAS,0,无痛,10，最痛,04:27:17,165,口述描述评分法Verbal rating sacle, VRS,5级法：1，无痛 2，轻度痛 3，中度痛 4，严重痛 5，剧烈痛,6级法：1，无痛 2，轻度痛 3，中度痛 4，严重痛 5，剧烈痛 6，难以忍受的痛,04:27:17,166,数字评分法Numeric rating sacle, NRS,11点数字评分法：010101点数字评分法：0100,04:27:17,167,六点行为评分法 6-points behavioral rating sacle, NRS,1、无疼痛2、有疼痛但易被忽视3、疼痛无法忽视但不干扰日常生活4、疼痛无法忽视且干扰注意力5、疼痛无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理活动如进食和排便6、剧烈疼痛无法忽视，需休息或卧床,04:27:17,168,麦吉尔疼痛问卷表 McGill pain questionnaire, MPQ,含4类20组疼痛描述词。每组按程度递增的顺序排列。 110组： 感觉类（Sensory) 1115组： 情感类（Affective) 16组： 评价类（Evaluation) 1720组： 相关类（Miscellaneous) PRI(pain rating index):疼痛评估指数=选择的各类序列数据总和的均值。 PPI（present pain intensity):现时疼痛强度=05分口述分级评分法。,04:27:17,169,急性左臀肌筋膜炎,右颈项皮神经炎,红外热像检查,04:27:17,170,疼痛护理,04:27:17,171,临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，被日益受到重视。解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一，迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求。 目前，50%以上的病人术后72小时仍存在显著疼痛，除外麻醉科的术后镇痛工作缺陷，病房一线医护人员应对病人术后疼痛负主要责任。其他疼痛控制不力也是一个普遍的现象，疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题 。,04:27:17,172,临床护理工作中应树立和强化的观念,04:27:17,173,1. 镇痛的目标？ 我们希望病人：主诉疼痛完全消失，有较高的的生活质量。 国内外现实表明：要求患者全程保持完全无痛是困难的，主要原因是我们的医护人员无法在一个病人身上化太多的时间和精力。 可行的目标：让左右的患者的疼痛VAS评分均低于3分！,04:27:17,174,2. 临床有能力控制急性疼痛和大部分慢性疼痛。3. 疼痛及相关不适存在与否及其强度评估的唯一可靠的指征是病人的主诉。疼痛体验具有一种个别的主观特性，因此病人的自我评估是非常重要的。-美国卫生保健政策与研究署（AHCPR）,04:27:17,175,4. 疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛，医务人员应向病人询问、评估、治疗疼痛 。5. 每个护士都应该对术后病人具有同