巨幼贫再障10

教学目标,巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血的分类及实验室检查,再生障碍性贫血的病因及发病机理、单纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓病性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,DNA合成障碍性贫血,DNA合成障碍性贫血,DNA合成障碍性贫血是指因叶酸、维生素B12或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血。MCV、MCH高于正常，且骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞为此类贫血的共同特点。,维生素B12和叶酸的代谢,1.维生素B12（氰钴胺/钴胺素）,1）来源:食物(动物蛋白中含量较多)、肠道细菌合成,2）摄取:部位为回肠末端，需唾液R蛋白、内因子、胰蛋白酶、Ca2+、Mg2+参与,3）运输:与转钴蛋白结合输送到肝脏,4）贮存:肝贮存量4-5mg，人体每天需维生素B122-5ug，故临床上由维生素B12缺乏引起的巨幼贫少见,DNA合成障碍性贫血,人体不能合成，新鲜蔬菜中含量丰富，但久煮易被破坏，人体每天需200ug，在十二指肠和空肠吸收(故胃大切可引起巨幼贫)，肝贮存量5-20mg，故不吃新鲜蔬菜易发生巨幼贫,2.叶酸（由喋啶、对氨基苯甲酸、谷氨酸组成）,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,维生素B12、叶酸是DNA合成过程中的辅酶。二者缺乏可导致DNA合成障碍，但细胞浆合成RNA和Hb不受影响，故出现“幼核老浆”的幼红细胞。此种细胞寿命短，常为无效造血,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,3.维生素B12、叶酸的作用,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的代谢,3.维生素B12、叶酸的作用,脱氧尿苷酸（dUMP）,脱氧胸苷酸（dTMP）,脱氧胸苷三磷酸（dTTP）,脱氧尿苷,DNA,亚甲基四氢叶酸,二氢叶酸,四氢叶酸（TPH）,5-甲基四氢叶酸,二氢叶酸还原酶,食物叶酸,甲硫氨酸,高半胱氨酸,VitB12,分解,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,1.血清和红细胞叶酸的测定,血清叶酸：6.8-36.3nmol/L,红细胞叶酸：294.6-1423nmol/L,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,2.血清VitB12的测定,放射免疫法：148-660pmol/L,降低见于巨幼细胞性贫血增高见于白血病、真性红细胞增多症、肝损伤等,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,3.血清VitB12吸收试验,参考值：7%,巨幼细胞性贫血7%；恶性贫血5%,DNA合成障碍性贫血,维生素B12和叶酸的检验,4.尿甲基丙二酸的测定,参考值：0-3.5mg/24h,维生素B12缺乏时尿中排泄量增加,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,巨幼细胞性贫血（Megaloblasticamemia,MegA）：是指由于叶酸、维生素B12缺乏或其它原因引起的DNA合成障碍所致的一类贫血。,概念,1.摄入不足,2.需要量增加而得不道补充：孕妇的需要量增加5-10倍(孕妇期呕吐的易发生巨幼贫)。婴幼儿叶酸的需要量为正常人的4-10倍，故喂养不当或偏食可导致巨幼贫,DNA合成障碍性贫血,病因,5.丢失过多：细菌、寄生虫夺取；血液透析,3.吸收障碍：老年病人的慢性腹泻，胃大切、胃癌,4.利用障碍：抗叶酸药物如甲基蝶呤的应用和先天性酶缺陷,巨幼细胞性贫血,双相贫血：在同一个体同期发生两种贫血。如胃大切缺铁、巨幼贫，孕妇缺铁、巨幼贫等,DNA合成障碍性贫血,病因,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,发病机制,叶酸和1是D合成的重要辅酶，参与嘌呤和嘧啶的合成及氨基酸的转化，由于合成细胞停止于S和期，细胞内含量增高，但不能达到倍增程度，致细胞增大而不能迅速分裂。,1.营养性巨幼细胞性贫血：摄入不足、需要量增加、小肠吸收功能不良,2.恶性贫血：由于胃内因子缺乏引起的维生素B12吸收障碍所导致的贫血,3.其他：胃癌、胃炎、胃大切及服用某些药物,DNA合成障碍性贫血,分类,巨幼细胞性贫血,1.起病缓：慢性进行性贫血,2.轻度黄疸：皮肤色素沉着，面容为柠檬色,3.叶酸缺乏引起的巨幼贫可有舌炎、消化不良,4.维生素B12缺乏引起的巨幼贫可有神经系统症状，常见周围神经炎，严重时可引起体位感觉改变,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,临床特征,1.血象,大细胞正色素性贫血(MCV100fl),RBC减低较Hb减低明显,血片：RBC大小不等，可见巨RBC及嗜多色性RBC、嗜碱点彩RBC、豪-周小体、卡-波环,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检验,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检验,1.血象,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检验,1.血象,嗜碱点彩RBC,豪-周小体,巨幼细胞性贫血,严重贫血时，外周血可见少量幼稚RBC,白细胞总数正常或减低，但中性粒细胞分叶过多(5叶以上超过5，4叶超过25)，偶见巨杆状、环形杆状粒细胞,血小板正常或减低,DNA合成障碍性贫血,检验,1.血象,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检验,1.血象,中性粒细胞分叶过多,中性粒细胞核右移与大红细胞同时存在可作为MegA的筛选试验,有核细胞增生明显活跃，粒红比例减低,幼RBC有巨幼变，以早幼红以下易见。出现幼核老浆现象(具有大、红、松的特征),粒系相对减低，可见巨晚幼、巨杆状和中性粒细胞分叶多(较红系出现早),DNA合成障碍性贫血,检验,2.骨髓象,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,检验,2.骨髓象,检验,2.骨髓象,巨核细胞减少，可见巨型核和分叶过多的巨核细胞，但产板巨减低，产板功能差,铁染色细胞内、外铁均增加,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,1）血清维生素B12：74pmol/L,2）血清叶酸：6.8nmol/L；红细胞叶酸：294.6nmol/L,3）诊断性治疗：5-10天网织红高峰,4）血清铁、运铁蛋白饱和度和铁蛋白均增高,DNA合成障碍性贫血,3.其他检验,巨幼细胞性贫血,检验,1.病史：一般有慢性贫血症状，有消化道症状,2.体征(黄疸、静脉周围炎),3.实验室检查：大细胞性贫血，骨髓呈MegA形态改变,4.治疗性试验：叶酸5mg/片，3次/日；维生素B12100ug肌注，1次/日，2-3天红系巨幼变消失，粒系巨幼变两周以后消失,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,诊断,与红白血病鉴别,1.原粒+早幼粒及原红增加,2.幼红细胞副性变(核畸形),3.幼红细胞PAS(+)，而巨幼贫(-),DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,鉴别诊断,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血,鉴别诊断,与红白血病鉴别,巨幼贫PAS染色,治疗原则,1.去除病因,2.补充B12、叶酸,3.恶性贫血B12要终身治疗,巨幼细胞性贫血,DNA合成障碍性贫血,分类,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）简称再障，是一组由化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞功能障碍及造血微环境损伤，造血红骨髓被脂肪组织代替，从而造成血液全血细胞减少的一类贫血。,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,概念,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,病因,我国发病率为0.76/10万，一般分为先天性（Fanconi贫血）和获得性两大类。患者以青壮年居多，男性多于女性,病因,1）原发性再障：1/3再障为原发性，无明确的病因，部分与免疫功能异常有关,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,获得性再障,2）继发性再障,(1)化学因素,(2)物理因素,(3)感染因素:肝炎病毒、EB病毒等,(4)其他因素：内分泌异常、妊娠并发再障等,与剂量有关：抗癌药、苯及衍生物,与剂量无关(干细胞缺陷或受损)：氯霉素、解热镇痛药、抗甲状腺药、磺胺药,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,病因,获得性再障,1)造血干细胞异常（种子学说)：各种因素影响造血干细胞,2)造血微环境缺陷（土壤学说）：各种因素破坏造血微环境,3)免疫机制异常（病虫害学说）：各种因素影响TC免疫功能,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,发病机制,以全血细胞减少引起的进行性贫血、出血，反复发热和感染为主要特点，出血和感染为死亡的主要原因。一般无肝、脾、淋巴结肿大，一般抗贫血治疗无效,造血功能障碍性贫血,临床特征,再生障碍性贫血,1.临床表现,1)急性型：起病急、病情重、进展快、病程短，大多死于颅内出血和严重感染,2)慢性型：起病缓、病情轻，临床上以贫血为主，出血和感染均较轻，病程可达10-20年，部分可临床治愈,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,临床特征,2.分型,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,全血细胞减少，网织红减低，为正细胞性贫血,检验,1.血象,1)急性型：六少一多(RBC、网织红、WBC、中性粒细胞、单核、PLT减少，LC增加),Hb30g/L（或进展快）,WBC1109/L,中性粒绝对值0.5109/L,PLT20109/L,网织红1(绝对值15109/L),造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,1.血象,2)慢性型：也为全血细胞减少，全血细胞低于正常但好于急性型，网织红细胞可正常或偏高，但绝对值减低,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,1.血象,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,1.血象,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,检验,1.血象,网织红细胞减少,再生障碍性贫血,有核细胞增生减低或重度减低,粒、红和巨核细胞系均减低,非造血细胞包括：浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞(肥大细胞)、组织嗜酸细胞、脂肪细胞、内皮细胞、成骨细胞、破骨细胞、纤维细胞等,造血功能障碍性贫血,检验,1)急性型,2.骨髓象,淋巴细胞（65%）和非造血细胞增加。,2）慢性型：分为典型性和非典型性再障(增生性再障)，典型性再障类似急性再障，但程度较轻。,骨髓有核细胞增生正常,粒红系均可见，但以晚期为主,巨核细胞减低或无(4个/片),非造血细胞增加,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,2.骨髓象,非典型性再障的特点:,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,2.骨髓象,骨髓增生低下,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,2.骨髓象,非造血细胞,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,2.骨髓象,非造血细胞,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,2.骨髓象,骨髓活检,4.组化,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血,检验,3.造血祖细胞培养,CFUGM产率，CFUE或为O,NAP，PAS,1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少,2.伴有相应临床表现，一般无肝、脾、淋巴结肿大,3.骨髓至少一个部位增生减低(如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒非造血细胞增多),4.能排除其它可引起全血细胞减少的疾病，如PNH、MDS中的难治性贫血、骨纤、急性白血病、恶组等,5.一般抗贫血药物治疗无效,造血功能障碍性贫血,诊断标准,再生障碍性贫血,造血功能障碍性贫血,单纯红细胞性再生障碍性贫血,单纯红细胞性再生障碍性贫血(pureredcellaplastia,PRCA)是由多种原因引起的骨髓红细胞系显著减少或缺如，但不累及粒细胞系和巨核细胞系的一种贫血。表现为进行性贫血，一般无感染、出血和肝脾肿大。,再生障碍危象(aplasticcrisis)，又称急性造血功能停滞（AAH）是由多种原因引起的骨髓造血功能停滞。血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少，预后良好，多数患者在1-2周内恢复。,造血功能障