腹股沟疝术后并发症的防治

,腹股沟疝手术并发症的防治 温州市中心医院普外科 王毅,腹股沟疝手术并发症的发生多与医生、患者及手术环境等方面因素有关，但主要是医源性因素。故预防手术并发症的发生关键在于医师。,手术并发症主要有：,阴囊血肿、切口感染、术后疼痛、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、腹腔脏器损伤及疝复发。,阴囊血肿,引起阴囊血肿原因,1.术中操作粗糙。,2.剥离创面大、渗血多或止血不彻底。3.患者于术前患有隐性高血压病。4.凝血机能障碍。,预防及处理：,1.手术医师应熟悉腹股沟区的解剖，手术操,作小心轻柔，止血认真、细致。,2.男性患者，术后将阴囊托起。,3.巨大疝囊、再手术或手术区粘连重者，远端,疝囊不必全部剥离或切除。,4.作Stoppa手术，游离腹膜前间隙或结扎疝囊,颈、修补内环时务必要小心，以免损伤在腹膜外脂，内环口内侧斜向内上方的腹壁下静脉及其分支。,5.手术创伤大、粘连重的患者，手术,切口仍需采取加压措施如用绷带包扎。,6.阴囊小血肿，经理疗、热敷可自然吸收,痊愈；阴囊大血肿或已并发感染者，可反复穿,刺抽吸，必要时行切开引流。,切口感染,引起感染的原因,1.全身因素：如营养不良、低,蛋白血症、贫血、肥胖、糖尿病、抵,抗力下降及长期使用激素致免疫功能低下等。,2.局部因素：, 术前未认真进行皮肤清洗与准备；, 手术医师未严格执行无菌技术，手术切口消毒后，,切口周围皮肤未用无菌手术簿膜粘贴封闭；, 术前未预防性使用抗生素；, 术中止血不严，致术后切口有血肿形成；, 切口缝合不严，留有死腔，或用丝线缝合有异物存,在等因素有关。,防治与处理：,1.术前认真进行皮肤准备，手术切口消毒后，切口周,围皮肤使用无菌手术簿膜粘贴封闭；,2.术前30 min静脉使用1次预防性抗生素；,3.术中止血彻底，切口缝合严密，不留死腔，以防血,肿形成；,4.切口缝合，不用丝线，建议都应用人,工合成缝线；,5.切口感染已出现化脓，应将切口敞开引流，及时清,除坏死组织、线头等异物；,6.如用人工材料修补又并发切口感染，则要根据材料,的结构来确定;,7.有影响切口感染的全身因素，应予以纠正。,术后疼痛,术后疼痛的发生率约占腹股沟疝,修补术后的2%5%。,术后疼痛有急、慢性疼痛及局部,疼痛和顽固性疼痛。,急性疼痛是对已发生或将要发生,的组织损伤的一种反应；,慢性疼痛是继发于组织损伤的外周反应；,局部疼痛又称“躯体痛”，是一种钝性或尖锐的刺痛,或牵拉痛，有明确的定位和触痛点；,顽固性疼痛（神经痛），指在术后持续存在(超过3个,月)的疼痛, 范围往往超越手术累及的范围。,引起术后疼痛的原因：,1.最常见于无张力疝修补术中固定网片时，误将网片,缝合于神经分布丰富的耻骨结节骨膜上。,2.硬膜外麻醉、局麻时损伤了髂腹下神经和髂腹股沟,神经。,3.对神经的牵拉、压迫、损伤,和术后的慢性刺激。,防治与处理：,1.术者应熟悉腹股沟区的神经解剖分布，在切开提睾,肌及解剖分离内环时应小心，切勿损伤髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。,2.术中一旦发现神经被结扎，应及时松解，以减少术,后疼痛的发生或防止术后神经瘤的形成。,3.在修补放置或固定补片时要小心，切勿将网片缝合,在耻骨结节骨膜上, 若补片或网塞过大可适当修,剪。避免补片、网塞压迫神经。,4.若术后出现神经损伤或因疼痛而影响患者的正常生,活者，首先作心理治疗，然后配合理疗、针灸，注,射B族维生素等治疗。若经治疗，患者症状在46,周内无缓解，有必要再次手术探查，松解结扎的神经或将受压神经切断。,缺血性睾丸炎、睾丸萎缩,腹股沟疝修补术后并发缺血性睾丸炎、,睾丸萎缩极为少见，约为0.08%0.61%。,引起缺血性睾丸炎、睾丸萎缩原因：,1.可能与手术解剖、分离疝囊时损伤精索内动脉及其分,支，造成睾丸供血不足或由于精索静脉血栓形成，致使睾丸静脉严重淤血，导致睾丸梗死。,2.网塞过大或固定网塞时，压迫,精索, 或补片上口穿过精索时卡压精索的血管。,防治与处理：关键在于预防，因治疗效果欠佳。,1.对于较大的疝囊不必力求完整剥离，以免损伤精,索及睾丸的血供。,2.在固定网塞时不要离精索太近, 若网塞过大应予,修剪；补片通过精索时要留有适当空间。,3.修补完毕后应检查精索位置、血供，精索复位后,不能有扭曲。,4.术后出现睾丸水肿, 应将睾丸抬高，如效果欠佳，可拆开12针皮肤及腹外斜肌腱膜，以减低张,力。,5.在加强腹股沟管后壁、缩小内环时，,切勿卡压精索的血管。,6.睾丸一旦萎缩，失去功能时，应手术切除。,腹腔脏器损伤,引起腹腔脏器损伤的原因：,1.疝囊与腹腔脏器有粘连时，在分离、结扎疝囊或,过分牵拉疝囊时都可能损伤，尤其在处理滑疝时更易损伤。,2.用人工补片修补时，如近端疝囊或腹膜有破损未,予修补，可致补片与肠壁或其他脏器接触而导致损伤。,预防与处理：,1.分离疝囊时，切勿过分牵拉疝囊，在有粘连的情,况下，要辨清与周围脏器的关系。,2.切开疝囊前，应认真检查及辨认，,以免损伤疝内容物，尤其滑动性斜疝。,3.在处理、结扎疝囊颈时，最好在直视下进行，确,认疝囊内无腹腔内容物时方能结扎。,4.放置补片前，要辨清近端疝囊或腹膜有无破损，,如有破损，一定进行修补后才能放置补片。,5.在疝修补过程中，如有肠管损伤，应立即进行修,补，若发现肠管已有血循环障碍或无生机，则应将该肠管切除。,疝复发,是指疝修补手术后于原手术部位再发生的疝。,复发的时间一般多在术后13年，最短的于术后3,d，最长于术后5年或更长。,复发率的高低与疝的种类、手术方式和手术者的经验有一定关系。,据文献报道，原发疝术后5年复发率为10%15%，复发疝术后5年复发率高达20%30%。,根据复发的时间不同，可分为早期复发和晚期复,发。,早期复发疝，多在术后1年内复发。复发的原因有：,1.用传统的修补方法 疝囊未行高位结扎、或结扎不牢于术后松脱； 内环缺损未予加强修补； 术式选择不当，如直、斜疝并存(马鞍疝)或有隐匿性疝存在时而仅修补其中一个，巨大疝未加强腹横筋膜或整个腹膜前间隙的修补； 缝合修补腹股沟缺损时张力过高；损伤腹股沟部的神经，导致手术区的肌肉萎缩； 切口积液、积血或并发感染，未能及时正确的处理； 术后过早参与剧烈活动或体力劳动； 医师对疝的解剖不熟或手术操作不规范等。,早期复发,2.用人工补片（无张力）进行疝修补术,修补材料选择不当，如疝环口过大（直径5cm）,腹横筋膜很簿弱时，本应选择加强腹横筋膜修补的补片，但却选择了过小的网塞，仅充填了疝环口的缺损；,修补材料放置不当，如网塞未放置,在疝环内，补片未档住所有腹壁的薄弱处。, 修补材料固定不牢，如网塞固定不妥，术后随疝囊,脱出，补片固定不妥导致补片卷曲、移位等。,晚期复发疝，多在术后25年以后复发。,复发的原因有：,腹压增高的因素未解除。如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等；胶原代谢异常，如疝患者的羟辅氨基酸含量减少，成纤维细胞增生异常，导致型胶原和型胶原分布不平衡。Friedman等发现，型前胶原的1的mRNA水平明显升高，预示术后疝复发的可能性大；,晚期复发,吸烟的因素，研究表明，吸烟者在修补材料上羟脯氨酸的含量明显减少，在吸烟的老年人组织中的基质金属蛋白酶的抑制剂下降，均可使疝修补术的复发率增加；修补方法的缺陷，用传统方法的修补其术后复发率远高于用人工补片的修补；,其他，如年龄、疝类型、疝种类等。,传统修补,预防与处理：,认真掌握手术适应证，正确选择合理的手术方法是,预防疝复发的关键。,此外，手术医师必须具有疝手术的临床经验，术中做到解剖层次清晰，尽量减少出血，防止组织再损伤。手术方法及治疗原则，应根据患者的具体情况，如,年龄、复发疝的类型和性质来决定。,1.未成年人复发疝，原则选用传统的手术方法，,一般不用材料修补。,2.成年人复发，根椐疝复发的类型，原则选用不,同的人工材料和手术方法进行修补，必须强调手术方法,和材料选择应“个体化”，即不能以一种术式来治疗千变,万化的患者，也不能选用同一种材料来治疗不同类型疝的患者。,3.如原修补是采用传统的方法修补，则应加强修补,腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。,4.急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄,或坏死者，原则上不用人工材料修补。,5.对原修补材料的处理，只要不影响手术效果，可,不必取出；如有感染或影响切口愈合，宜尽早取出。,6.再手术时间：早期复发原则应在术后3个月后进行,（急诊例外）；晚期复发，