BAS静脉输液港疑难问题处理

静脉输液港植入流程与疑难问题处理颜杰德血管通道部,植入方法,经皮穿刺(Percutaneous) 切开式(Cut Down) * 穿刺路径： 颈内静脉与锁骨下静脉* 输 液 港：单腔7F 末端三向瓣膜硅胶导管,选择适合穿刺路径-颈内静脉/锁骨下,选择适合穿刺路径-颈内静脉,环状软骨水平（中位）/ 头低脚高位细针探路,静脉穿刺（右侧颈内静脉好于左侧）,左侧变异多 左侧路途长 操作不方便 导管顶住上腔静脉壁,静脉穿刺（右侧颈内静脉好于左侧）,X-ray,左侧变异多 左侧路途长 操作不方便 导管顶住上腔静脉壁 进入奇静脉,选择适合穿刺路径-锁骨下静脉,不同穿刺路径-共同关注点,导管末端位置 留管长度（体外预测量） X线（术中） T5-T8水平 X线（术后）,静脉输液港植入术过程（颈内静脉为例）,颈内静脉穿刺 锁骨下区皮瓣准备 颈部皮肤隧道 连接泵体和导管 缝合皮肤,手术器械,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 泵体和导管连接 不用固定 防止打折 保持无菌状态,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,植入流程,体位 定位 器械准备静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,植入流程,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 定位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞 防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落 导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落导管在颈部的弧度 防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落导管在颈部的弧度防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落导管在颈部的弧度防止导管夹伤 不用固定 防止打折,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落导管在颈部的弧度防止导管夹伤 不用固定 防止打折,植入流程,体位 器械准备 静脉穿刺点和方向 颈部切口 锁骨下区切口 皮下隧道麻醉 皮下隧道针方向 防止空气栓塞防止导丝脱落导管在颈部的弧度防止导管夹伤 不用固定 防止打折,静脉输液港植入术后处理,手术记录 口服抗生素4天，阿斯匹林2天 X-ray of chest 换药、拆线 病人手册：产品介绍、护理指导,BARD,静脉输液港植入术后处理,手术记录 口服抗生素4天，阿斯匹林2天 X-ray of chest 换药、拆线 病人手册：产品介绍、护理指导,静脉输液港临床使用常见疑难问题处理,问题汇总,术中 术后,1、穿刺不成功2、误穿动脉3、鞘管植入困难4、皮袋深度5、颈部切口6、导管定位7、隧道如何打8、导管连接9、缝皮,1、回抽困难2、导管过长3、导管破裂4、导管脱落5、血栓形成6、皮袋破损7、皮袋化脓8、取港9、包扎,术中-穿刺不成功,掌握好颈内穿刺点借助超声引导,Port潜在近期并发症,动脉损伤解剖变异操作不熟练体位处理B超引导细针穿刺压迫止血，自然吸收，必要时手术处理,颈内静脉与动脉的位置,研究颈内静脉与颈内动脉的重叠发生几率N: 659 patients完全: 22.5%, 部分: 54.3%, 分开: 23.2% 仅仅依靠体表标识区分颈内静脉，将增加误穿颈内动脉的风向,Source: (Gordon, Saliken, Johns, Owen, & Gray, 1998),术中-误穿动脉,通过观察血液颜色及回血判断 静脉-深红色 动脉-鲜红色 静脉-回血一滴一滴 动脉-喷射状确认已穿至动脉需：1、按压穿刺点上方，缓慢取出穿刺针或插管鞘2、用纱布块用力按压穿刺点在通过其他方法或超声选择其他血管再次穿刺,术中-鞘管植入困难,颈部切口是否充分 1CM，切至筋膜植入顺应血管走形 顺血管，拉直血管拿鞘手法 先握住鞘中央，再转至尾端,术中-皮袋深度,视病人情况决定，常规0.5-1.5cm术中-颈部切口横切1cm，切至浅筋膜,术中-导管连接,Connection 连接,沿导管接口推送导管刚好超过接口上的突起部分，注意此时一定不能将导管一直推进到底,将输液座上的导管接口与导管对齐,沿直线推送导管锁，确保导管锁末端黑色、不透射线环位于接口远端,导管连接,如果导管推入港体时有一个夹角，如图所示，则连接处的导管将在导管接口和导管锁之间发生潜在破损。,If pushed over the port in the angular position, the catheter may be crushed and damaged.,Catheter break on the stem,Outcome,Stem,Catheter,Catheter lock,术中-打隧道,导管打折,合适的导管通道走形,It is necessary to prepare subcutaneous tunnel in gradual curve to allow room for catheter after placement.,术中-缝合,注意缝皮针不要挂伤导管！,导管末端移位,导管末端的位置随着患者体位的变化而变化可变因素:导管类型插入部位患者体型导管经锁骨下静脉或者颈内静脉植入，可能会向外侧2-3cmPort疗效与导管末端位置密切相关!Vesely, Dr. T.; J Vasc Interv Radiol 2003; 14:527534,术中-导管定位,1,2,3,4,5,7,6,Port潜在并发症,感染无菌操作术前、术中、术后抗生素使用合适的囊袋,术后-皮袋破损及化脓,要求：植入前皮袋要 做好，规范护理处理:切开重新放置,药物外渗,可能原因蝶翼针固定松脱蝶翼针过短, 无法进入到输液座导管锁脱落穿刺隔损坏导致外渗导管损伤，破裂,解決方法重新固定选择合适长度的蝶翼针重新穿刺立即联系医生，进行处置是否使用无损针进行输液须使用10ml注射器输液, 以避免产生过大的压力,症状局部痛、肿皮肤破损,原因患者体型，导管长期受到挤压Pinch-Off 综合症外科植入护理方式不当（注射器）增强检查,解决方法联系医生，修复或取出导管与患者沟通，安抚患者,导管脱落或断裂,症状、信号肩部、颈部痛可以冲管但不能抽回血穿刺点处可见漏液延血管疼痛,术后-导管破裂,临床表现 输液困难，病人不适感强，相应血管肿胀判断及处理 排除输液针问题 造影及拍片 取出导管,术后-导管脱落,临床表现 输液不通，皮下肿胀， 病人可能出现心慌，心率不齐判断及处理 拍片确认 联系介入马上取出 一般采用股静脉穿刺，用抓捕器捕捉,断管,导管脱落或断裂,Pinch-Off 夹闭,Pinch-Off 夹闭,症状上肢放下时或患者保持某种体位时输液不畅,原因导管通过位于锁骨和第一肋骨间的锁骨下静脉由于此空间角度过小，导管受到挤压,干预方法输液时抬臂知晓患者、医生、护士导管断裂的潜在风险输液时发生肿、痛，拍片确定导管位置,Pinch-Off症状,怀疑Pinch-off时，进行X线检查,Grade 0,Source: (Hinke et al., 1990),Grade 1,Source: (Hinke et al., 1990),Grade 2,Source: (Hinke et al., 1990),Grade 2,For Educational Purposes Only. Not to be distributed.,Grade 3,导管Pinch-Off 部位,术后-回抽困难,术中置管时没能很好的揉搓瓣膜回抽手法不对（先打5ml,再回抽1ml，等待15秒）无法抽出,输液顺利，病人无不适，拍片观察导管完整性,输液不畅，需做造影或溶解治疗,术后-血栓形成,原因病人高凝状态、导管尖端不佳临床表现输液不畅，红肿热痛，肢体活动受限判断及处理检查血象超声检查溶栓治疗 (低分子肝素钠5 000 IU, 皮下注射, 2 次/天) ; 33%硫酸镁局部热敷; 尿激酶 5000-1万/IU万不得已取出,Port阻塞,阻塞原因可分为机械性：导管受折或压迫非血栓性：营养夜或脂肪乳剂和药物不相合导致沉淀血栓性：纤维蛋白的累积以及血液存留，形成血块阻塞导管或泵体形成部分或完全阻塞,Port阻塞形态,导管内径阻塞纤维蛋白包膜：在导管尖端形成纤维蛋白包膜可导致液体回流纤维蛋白尾：纤维蛋白在导管尾端形成阻塞导致回抽性阻塞，仅能冲洗无法回抽壁块：冲洗时使导管靠近血管壁形成血块注射座阻塞：液体或沉淀导致泵体死腔阻塞，使导管出口阻塞，仅能抽血，无法注入液体,Port阻塞形态,危险因素导管末端位置创伤血管直径过小过往置管造成疤痕,成因血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态，血小板黏附血管壁,病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素,血栓形成,诊断彩超造影检查,症状（明显或模糊）输液速度变慢肩部、颈部疼痛同侧上肢浮肿或疼痛发热,如下四种情况对血管的流量有显著影响血管内流通的液体性质导管越小，血管越大，流量越好将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的刺激性效果更好,血栓形成,Slide-courtesy of NIH, D.J. Mayo RN,完整的血栓形成,Cath. tip,血栓形成,血栓形成,血栓脱落：可能肺动脉栓塞,Slide-courtesy of NIH, D.J. Mayo RN,纤维蛋白鞘在血管的呈现,纤维蛋白鞘形成,以生理盐水冲洗，必要时可以重复多次为了预防血栓、纤维蛋白鞘的发生，可以增加冲洗导管的频率如果无效，可以获得医嘱，以尿激酶处理导管，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白,血栓、纤维蛋白鞘的处理,消毒、使用无损伤针穿刺输液港接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)。注意儿童输液港用量酌情减少保留15分钟将输液港中的尿激酶和血块等抽回若抽不到回血，重复灌注尿激酶导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管,导管尿激酶再通,负压方式灌注尿激酶,无损针尾端接三通直臂直臂二接配好的尿激酶侧臂接空注射器先令导管与侧臂通回抽注射器的活塞迅速使两直臂通尿激酶会由于导管内的负压而被吸入少量等待20分钟重复步骤58,导管尿激酶再通,堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。如果感觉阻力太强, 不能注入尿激酶，应考虑使用负压方式重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定血小板20,000/mm3，4小时内如需重复灌注，需将溶液再稀释3倍血小板20,000/mm3 ，4小时内仅灌注1次灌注总量不超过15,000单位,导管尿激酶再通注意点,Port感染诊断,皮肤感染：局部皮肤出现红、肿、热、痛及出现分泌物导管感染（患者体温， 发热和推注相关） 实际导管感染：导管血培养（） 怀疑导管感染：导管血培养（） 外周血（）：发热，无其它感染灶 外周血（）：发热，无其它感染灶处理：拔管，培养药敏,心电监