麻醉病人过敏类过敏反应

麻醉病人过敏/类过敏反应,围术期的过敏反应（Anaphylaxis）,是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。这种过敏反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。,而文献报道麻醉过程中发生严重过敏反应者有90%100%会出现低血压和循环衰竭，37%39%发生支气管痉挛。据报道，麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。,围麻醉期过敏反应的特点,用药种类多，过敏反应几率高复合用药多，致敏原难寻找过敏史比过敏反应更重要病人主诉少，诊断靠指标急救条件好，治疗成功率高,麻醉病人过敏/类过敏反应的发生率David,etal.anesthanalg,2003,97:1381,难以估计目前估计值1/3500-13000澳大利亚值1/10000-20000挪威报道值1/6000女性/男性3/1,相关致敏原Laxenaire,etal.BrJAnesth,2001,87:549-558,围麻醉期严重过敏反应一例作者：吴霞，孙杰，丁正年，南京医科大学第一附属医院麻醉科,患者，男，65岁，体重75kg，ASA级，心功能级。因“胃上皮内瘤变”入院行手术治疗。患者既往有高血压病史8年，BP最高达190/100mmHg，不规律服用降压药物（包括珍菊降压片、利血平、丹参和降压灵）。临床麻醉学杂志2014年11月第30卷第11期,第一次麻醉前已停用上述药物约1个月左右，改为硝苯地平控释片与缬沙坦氢氯噻嗪片，BP控制在140170/95105mmHg。术前ECG、超声心动图和实验室检查均无异常。患者既往对青霉素类药物过敏，无其他药物食物过敏史。,当地医院拟行胃癌根治术，麻醉诱导时静脉滴注头孢米诺钠，同时静脉推注咪达唑仑、芬太尼后突然出现BP下降，神志不清，心跳骤停。经抢救后意识恢复，转入我院手术治疗,术前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥钠0.1g，麻醉前常规开通右上肢静脉，输入复方乳酸钠。常规心电监护，有创桡动脉压（ART）160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉诱导过程：面罩给氧，缓慢静推丙泊酚20mg，观察1min无异常，继续缓慢推注丙泊酚60mg、地塞米松10mg、咪达唑仑3rng、维库溴铵8mg、芬太尼0.2mg。,气管插管顺利，连接麻醉机行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO23540mmHg。麻醉维持：丙泊酚44gkg-1min-1、苯磺酸顺式阿曲库铵1.3gkg-1min-1、瑞芬太尼0.04pgkg-1min-1。气管插管后约10min，ART从130/80mmHg持续下降至90/60mmHg左右，HR未见明显变化。给予去氧肾上腺素100200越后，BP上升至120/80mmHg后又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉维持药物，立刻给予肾上腺素数次，每次1050g，HR增快，BP逐渐上升。低血压持续10min左右。颈部和胸部可见散在皮疹。后患者生命体征平稳，血气分析无异常，暂停手术，拔除气管导管，送入ICU。,因患者要求再次手术再次行全身麻醉。入室时ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉诱导：吸入3%七氟醚，静脉缓慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸顺式阿曲库铵10mg。34min后BP持续下降至60/45mmHg，HR65次/分。紧急气管插管，连接麻醉机行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此时患者全身潮红，可见大量散在皮疹，气道峰压由12cmH2O增至19cmH2O左右。ECG示ST段逐渐抬高。给予反复静脉推注肾上腺素15mg、去甲肾上腺素13mg，同时复方乳酸钠和6%羟乙基淀粉快速扩容，5%碳酸氢钠纠酸，以及1.5g甲强龙等对症治疗。,气管插管后约45min，患者突发室颤，紧急胸外按压，并以360J直流电除颤，逐渐恢复窦性心律。复苏成功后，听诊双肺湿罗音，血气分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。继续予扩容、利尿、纠酸，持续泵注肾上腺素0.10.2gkg-1min-1、去甲肾上腺素0.40.5gkg-1min-1，维持BP135/75mmHg，HR90100次/分，同时给予5cmH2OPEEP。抢救中共用肾上腺素100mg、去甲肾上腺素50mg左右。暂停手术，待患者生命体征平稳后，带气管导管入ICU，继续对症支持治疗，4d后安全返回普通病房。,1）预防为主。麻醉访视时应详细询问包括过敏史在内的病史，避免使用易过敏的药物，必要时需行体内和体外的诊断性试验。2）做好充分术前准备，备好急救设备和药品。3）全麻药丙泊酚、肌松药阿曲库铵、地塞米松等都有过敏反应发生的报道。同时几乎所有的肌松药都可能诱发肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应。4）一旦发生药物过敏，应快速输注电解质溶液，维持有效循环容量；及时给予肾上腺素；循环受严重抑制时可持续静注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；缓解支气管痉挛；静注肾上腺皮质激素、抗组胺药物的联合应用等。,麻醉药物诱发的严重过敏反应,皮肤粘膜症状可表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），皮下血管神经性水肿，全身皮肤水肿，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。呼吸道方面可表现为唾液及痰液分泌增多，喉痉挛，支气管痉挛，肺内出现哮鸣音及湿啰音。循环系统方面可表现为低血压，心动过速，或迅速进展为严重心律失常甚至循环衰竭。,目前国际公认的诊断标准，即予麻醉药物后15分钟内出现皮肤粘膜表现、呼吸道方面表现和循环系统方面临床症状中的任意两组，且皮肤试验阳性，为明确诊断围术期严重过敏反应的患者。,血清类胰蛋白酶的检测在过敏反应的诊断中也起到重要作用血清类胰蛋白酶在出现过敏反应后的0.51.5小时后达到高峰，在过敏反应发生1214小时后恢复基线水平。因此需要在三个时间点（分别为过敏反应发生后即刻、发生后12小时和发生后24小时）分别采血检测血清类胰蛋白酶的水平来诊断是否发生过敏反应,过敏原的诊断主要依赖于皮肤试验和血清学试验。皮肤试验包括点刺试验和皮内试验。皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。虽然皮肤试验的假阳性率较高，但在有过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断变应原有很高的价值。血清学试验主要包括IgE介导的放射性过敏原吸附试验（RadioallergosorbentTest，RAST）和嗜碱性粒细胞活化试验（CellularAllergenStimulationTest,CAST）等。RAST可证实特异性IgE