糖尿病围手术期处理

糖尿病患者围手术期处理,华山医院内分泌科叶红英,糖尿病患者与手术,糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者与糖尿病相关的疾病：糖尿病足：截肢糖尿病眼病：视网膜病变、白内障等妊娠糖尿病：剖腹产胰腺移植、胰腺肾脏联合移植,糖尿病患者与手术,50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病患者术前常规为病人检查血糖麻醉科术前会诊注意血糖,提高警惕,手术对糖尿病患者的影响应激,紧张麻醉疼痛感染低血压发热等,胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少代谢紊乱加重、血糖升高麻醉、失血和抗感染用药诱发或加重心、肾功能异常能量消耗增加酮症倾向饮食变化：禁食、流质、半流,糖尿病对手术的影响-1,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口5%10%愈合不佳免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加5倍,微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,糖尿病对手术的影响-2,低血糖危险性增加1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,糖尿病对手术的影响-3,糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,术前处理一般原则,手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理考虑因素病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等制订合理术前、术中和术后治疗方案加强血糖监测,手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入、眼科小手术等）1小时内完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,术前检查,病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,血糖控制目的,不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,择期手术：良好控制空腹血糖10mmol/LP2hPG13mmol/L非急诊手术应予推迟,血糖控制水平,急诊手术：(1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定参照酮症或高渗的处理原则处理(2)纠正DKA，血糖最好控制在11.1(14.4)mmol/L以下再施行手术,术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.0mmol/L以下手术类别为小型手术*处理a术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.0mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素c.胰岛素泵根据血糖调整胰岛素剂量,3、急诊手术前血糖控制,血糖14.4mmol/L，可用NS250ml+RI10u/ivgtt2h使血糖以45mmol/L的速度下降可重复使用NS250ml+RI10u/ivgtt直至血糖降至14.4mmol/L补液时注意补液量、电解质,血糖在1014mmol/L间处理：,手术日,尽可能安排在清晨,术中处理,（一）原口服降糖药不需变更者手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用NS或5%葡萄糖+对冲量短效胰岛素；监测血糖（二）胰岛素治疗者手术日停止皮下注射胰岛素监测血糖,术中处理,中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素b.血糖宜控制在811mmol/Lc.胰岛素泵仅给基础量，需根据血糖监测临时追加或换用a法d.术中血糖监测每12小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等增加,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u:1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml或5%GNS500ml短效胰岛素5u10u10KCl7.5ml,速度：100150ml/h,3.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg（5g/h），儿童每分钟5mg/kg4.术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,手术日不同处理法,日需胰岛素量的1/3（短效）术前皮下注射术中静脉点滴5%葡萄糖液严密监测血糖，调整滴速不足之处：,术后处理小手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.08.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,术后处理中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,4胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮