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中醫實習病例報告,實習醫師：陳思伃指導醫師：林正德醫師報告時間：99/01/11,基本資料,姓名：潘林XX年齡：70y/o病歷號碼：R200XXXXXX性別：女初診日期：98.12.01,個人史及家族史,籍貫：閩南職業：家管已婚抽煙(-)藥物過敏史（-）素食（-）,主訴,11月22日晨起發現臉部僵硬、麻痹，嘴巴無法含水，左眼無法閉合,現病史,此患者星期日晨起突然發現自己臉部僵硬麻痹，無法活動，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣。次日出遊，淚油流整日，10多年前亦曾出現左臉顏面神經麻痹。身怕熱，手腳冰冷，目澀，偶流淚油，目酸，偶耳鳴，聽力正常，晨起常流清涕，咽不癢乾，納可，口不渴，但習慣常飲水，肩頸僵硬，四肢活動自如，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，偶覺身倦無力，眠可，胃嘈雜，口淡，便硬，23日一次，小便正常。唇色暗紅，舌淡紅苔白厚乾，體瘦，脈弦滑。因上述問題造成困擾，故前來中醫門診尋求治療。,過去病史,貝爾氏麻痹症(+)糖尿病（+）高血壓（-）心臟病(-)痛風（-）類風濕關節炎(-)肝炎（-）氣喘（-）未曾住院或開刀,中醫四診（一）,望整體：體型瘦弱，行走緩慢，意識正常，面色尚可局部：目光正常，神情可唇色暗紅舌診：舌質淡紅苔白厚乾無刷苔聞語音平緩有力，呼吸頻率正常無特殊異味,中醫四診（二）,問寒熱：平時怕熱，但手腳冰冷流汗：易流汗情志：情緒樂觀睡眠：眠可頭項：肩頸僵硬五官：目澀，目酸，無目乾癢情形偶耳鳴(爬山才會)，無耳痛重聽晨起常流清涕，噴嚏(-)、鼻塞(-)，鼻乾(-)、鼻熱(-)、鼻癢(-)之情形口淡，口不渴，但習慣常飲水，口臭口苦(-)無咽痛乾癢等情形無痰,中醫四診（三）,胸部：無胸悶心悸腹部：納可，胃嘈雜，噁心(-)、嘔吐(-)、泛酸(-)或胃脹痛(-)二便：大便23日/次，便硬小便正常腰背：偶腰痠四肢：偶覺身倦無力，偶小腿抽筋無脹麻、紅腫疼痛等情形上下肢活動自如，無活動受限之情形,中醫四診（四）,切診脈弦滑觸診頸項僵硬,一般理學檢查,頭部檢查：鞏膜無黃疸，結膜無發紅，眼瞼無血絲。頸部檢查：僵硬，無頭頸脈擴張，無淋巴結腫大，無甲狀腺腫大。胸部檢查：呼吸時胸部對稱起伏。腹部檢查：腹部平坦。四肢檢查：四肢屈伸活動自如。,整體回顧,晨起突然發現自己臉部僵硬麻痹，無法活動，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣。次日出遊，淚油流整日10多年前亦曾出現左臉顏面神經麻痹，糖尿病史身怕熱，手腳冰冷目澀，偶流淚油，目酸，偶耳鳴，聽力正常晨起常流清涕，咽不癢乾，納可，口不渴，但習慣常飲水肩頸僵硬，四肢活動自如，胃嘈雜，口淡，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，偶覺身倦無力，眠可，便硬，23日一次，小便正常。唇色暗紅，舌淡紅苔白厚乾，體瘦，脈弦滑。,時序圖,10多年前第一次出現,2009/12/01就診,2009/11/22第二次發作,診斷與治則,診斷西醫診斷貝爾氏麻痹症糖尿病中醫診斷中風-中絡症治則疏經通絡,理,辨陰陽虛實：此患者於晨起突然臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣，淚油流整日，身怕熱，便硬，23日一次，在中醫屬陽證、實證。患者雖身熱，卻見手腳冰冷，屬體虛；晨起常流清涕，乃有寒；目酸澀，平時偶流淚油，臉部麻痹後則流整日，此證虛實皆可見，但多見虛證，故證型上屬陰證、虛證。且偶耳鳴，口不渴，但習慣常飲水，偶腰痠，偶晨起小腿抽筋，偶覺身倦無力，胃嘈雜，口淡等證型亦較偏虛證表現。為陰虛陽亢，本虛標實。,辨表裡：患者臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失，嘴無法鼓氣，在中醫較屬中風範疇，是由風寒濕邪引起體內經絡病變，而風寒濕邪可由外而來，亦可由體內而出，患者在之前並無外感，可能是由裡而起，表現於外。辨寒熱：身熱，卻手腳冰冷，是因內有寒禦熱於外；內寒使晨起常流清涕；身熱乃陰弱陽亢於外之表現。故本寒標熱。,辨臟腑：臉部僵硬麻痹，嘴角歪斜，嘴巴無法含水，左眼無法閉合，抬眉紋消失等症狀是屬中風-中經絡；脾主四肢，手腳冰冷，又胃嘈雜，口淡是脾運化能力不足無法充養四肢而致冷；晨起常流清涕，是因肺有寒氣；目酸澀，平時偶流淚油，臉部麻痹後則流整日，脈弦，是肝氣弱無法上養於目而酸澀，流淚油。口不渴，但習慣常飲水，因脾已虛，又多飲水，使水上升於肺，卻無法順利下送而濕聚於肺，但無痰，表示其水濕未盛。病位在經絡與肝脾肺三臟,法,本患者主要病型為經絡瘀阻，肝脾肺虛。故開方以疏經通絡為主，稍佐調和肝脾肺。,醫師治療,風池陽白(L)；魚腰(L)；絲竹空(L)；攢竹(L)；翳風(L)；地倉(L)；頰車(L)；迎香(L)；太陽(L)；合谷(R),自擬方,小活絡丹1.5gm白朮0.3gm天麻0.3gm蒼耳子0.3gmTidX7日份,處方分析,小活絡丹【組成】地龍二錢膽南星一錢乳香一錢半製烏川一錢沒藥一錢半製草烏一錢【功效】祛風除濕，化痰逐瘀，溫經散寒，通絡止痛【主治】風寒濕邪留滯經絡，肢體筋脈攣痛，關節屈伸于利，疼痛游走不定，以及中風手足不仁，日久不愈，經絡中有濕痰死血，而見腰眼沈重，或腿臂疼痛,白朮【性味】甘苦溫。入脾胃經【功效】補氣健脾，燥濕利水，固表止汗，安胎天麻【性味】辛溫。入肝經【功效】益氣強陰，通血脈，強筋力，疏痰氣蒼耳子【性味】甘溫，有小毒，入肺經【功效】發汗，散風，勝濕，上通腦頂，下行足膝，外達皮膚,討論,顏面神經麻痹,顏面神經麻痺的主要症狀是嘴歪、眼皮不能閉合、流眼淚、味覺障礙、食物在口內有停滯感、喝水會流出來等，外表看來嘴歪、眼斜。顏面神經麻痺通常可分為(1)中樞性顏面神經麻痺及(2)末稍性顏面神經麻痺兩種。前者常見於腦出血、腦血管栓塞或腦腫瘤等嚴重的腦疾病，顏面神經麻痺只是這些疾病的附帶症狀，而後者麻痺則是其主要症狀。,臨床表現,1.發病突然，常於夜間發病。2.患側面部板滯、麻木、鬆弛。3.食物停留於患側齒頰間。4.患側耳後、耳下、面部疼痛，舌前2/3味覺減退或消失，聽覺過敏，或伴流淚、流口水。5.外表體徵(1)額紋變淺消失。(2)眼睛閉合不良，眼裂變大。(3)鼻唇溝變淺或消失。(4)人中溝歪、露齒時口角歪向健側。(5)皺眉、吹口哨、鼓頰等動作困難。眼睛閉合不良中溝歪、露齒時口角歪向健側。,原因,引起末稍性顏面神經麻痺的原因有數種，但代表性的是亨特氏症候群(Huntssyndrome)及貝爾氏麻痺(Bellspalsy)。其他造成顏面神經麻痺的原因，還有外傷或腫瘤、中耳炎手術的後遺症等等。,貝爾氏麻痺,是一種急性、單側、不明原因的周邊性顏面神經麻痺。顏面神經又稱為第七對腦神經主要支配臉部肌肉、耳朵內部肌肉、及舌頭味覺等。顏面神經核位於橋腦，當神經纖維輸出至臉部時，需要經過顳骨的兩處狹窄通道，因此當狹窄處有病變時(可以是病毒感染、自體免疫異常、或缺血等；目前最懷疑的是皰疹病毒感染)，極容易造成顏面神經麻痺，產生同側臉部肌肉麻痺(鬆弛)、眼瞼閉合不全、味覺異常、聽覺過敏、眼球與耳部疼痛等病徵。,貝爾氏麻痺較常發生在成年人，尤其是糖尿病患者、免疫功能異常患者、及孕婦。貝爾氏麻痺發生後，有將近90%的患者會自行痊癒，但也有將近10%的人可能會再復發。貝爾氏麻痺對眼睛的影響可分為初期與晚期：初期:可發生上眼瞼回縮、下眼瞼外翻、兔眼、及眉毛下垂等。晚期:可發生眼瞼裂狹窄、眨眼時嘴角收縮、及鱷魚的眼淚(吞嚥時流淚)等。,一般而言，貝爾氏麻痺因為大部分患者會自行復原，因此只需要藥物保守性治療即可：主要是使用人工淚液及眼藥膏以避免角膜暴露所造成的併發症、利用眼部膠帶固定術以矯治眼瞼異常(兔眼、上眼瞼回縮、下眼瞼外翻)、或是注射肉毒桿菌素以減少顏面肌肉攣縮等。只有當眼瞼異常的症狀較嚴重或是長期不癒時才需要進行外科手術矯治。,當懷疑顏面神經麻痺並非為單純貝爾氏麻痺或是超過兩個月仍不能自癒時，患者就必須接受神經科會診以確認病灶的位置及型態，包括詳細的全身血液、脊髓液及各式攝影掃描檢查等。當貝爾氏麻痺復發或是顏面神經麻痺兩側同時發生時，患者需小心可能有重症肌無力症的可能。,鑑別診斷,急性感染性多發性神經根炎（Guillain-Barrsyndrome）：有時會發生雙側的末稍型顏面神經麻痺，且有對稱性肢體運動障礙。大腦半球腫瘤、腦血管意外（CVA）等也會發生顏面神經麻痺，但除了腦幹位病變外，大都屬於中樞型顏神經麻痺，由於前額肌是接受兩側大腦半球的支配，所以不受影響，額紋變化不大。另外，顏面神經麻痺的同側常伴有肢體麻痺、舌頭偏向的表現。橋腦小腦角腫瘤：如聽神經瘤、橋腦小腦角腦膜瘤或蜘蛛網膜炎、顱底腦膜炎、鼻咽癌等也引起的顏面神經麻痺，但常同時伴有其他顱神經或小腦損害。橋腦小腦角病變除顏面神經麻痺外，常耳鳴、聽力減退或消失、眩暈、眼球震顫、共濟失調等表現。中風：除顏面神經外，有些伴有神識障礙。常同時出現半身不遂，舌頭偏斜，語言障礙，如構音障礙的語言不清或失語。,顏面神經麻痺與中風造成的症狀最大的差異，在於並無合併手腳無力及感覺異常的情形，其主要造成的原因是疱疹病毒感染顏面神經所導致，除此之外也要區別其他疾病所造成，如腫瘤、外傷等疾病，另外也可以使用神經傳導及肌電圖加以診斷及推測預後。,中醫記載,中醫典籍稱周圍型顏面神經麻痺為“口僻”，又稱”喎僻”、”歪嘴風”，屬於中風-中絡證範疇。首見於黃帝內經靈樞經筋中有“足陽明之筋卒口僻，急者目不合”的記載。,中醫病因,正氣不足，風邪入中：因個體正氣不足，絡脈空虛，衛外不固，風邪乘虛而入，客於顏面陽明經脈，使氣血痺阻，而導致肌肉弛緩不收”口僻”的發生。痰濕內生，阻於經絡：因平常喜歡飲酒，偏嗜辛辣厚味，日久損傷脾胃，痰濕內生；或因外感病邪，內襲絡脈，氣血受阻，津液外滲，停而為痰；若遇外風引觸，風痰互結，流竄經絡，上擾面部陽明經脈，導致壅滯不利而發生口僻。氣虛血滯，經脈失濡：氣為血之帥，血為氣之母。氣虛血行障礙，血液瘀滯於經脈，也會導致臉部肌肉失於氣血濡養而發生口僻。因此貝爾氏麻痺的發生，可綜合為正氣不足，絡脈空虛，外邪乘虛入中經絡，氣血阻痺，面部陽明經脈失養，使臉部表情肌弛緩不收，而發生口僻。,辨證分型,風寒襲絡風熱灼絡風痰阻絡氣虛血瘀,風寒襲絡,主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，伴惡風寒，發熱，肢體拘緊，肌肉關節酸痛，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊或浮緩。治法：祛風散寒，通絡和營。方藥：麻黃附子細辛湯加味。方解：炙麻黃、桂枝、防風、白芷祛風散寒；熟附子、細辛溫裏散寒；白芍、川芎調氣血、和營衛；秦艽祛風通絡；甘草調和諸藥。,風熱襲絡,主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，伴口苦，咽乾微渴，肢體肌肉酸楚，舌邊尖微紅，舌苔薄黃，脈浮數或弦數。治法：祛風清熱，活血通絡。方藥：大秦艽湯加減。方解：方中以黃芩、石膏、生地清熱；秦艽、羌活、防風、細辛祛風散邪；僵蠶、全蠍辛溫行散之品以熄風止痙；當歸、川芎、赤芍以通絡活血；甘草調和諸藥。諸藥合用共奏祛風清熱、活血通絡之功。,風痰阻絡,主證：突然口眼喎斜，眼瞼閉合不全，或面部抽搐，顏面麻木作脹，伴頭重如蒙，胸悶或嘔吐痰涎，舌胖大，苔白濁或膩，脈弦滑。治法：祛風化痰，通絡止痙。方藥：牽正散加味。方解：白附子、白芥子、膽南星化痰止痙；天麻、全蠍、白僵蠶熄風通絡止痙；防風、白芷祛風；陳皮理氣化痰。,氣虛血瘀,主證：口眼喎斜，眼瞼閉合不全日久不癒，面肌時有抽搐，舌質淡黯，苔薄白，脈細澀或細弱。治法：益氣活血，通絡止痙。方藥：補陽還五湯加減。方解：黃耆、黨參益氣活血；雞血藤、歸尾、川芎、桃仁、川紅花活血化瘀；白芍養血柔筋；地龍、全蠍、白僵蠶熄風通絡止痙。,預後與調理,針灸後最好晚上用熱毛巾敷臉，1次15分鐘、一天兩次因光源刺激可影響面麻痺肌肉的