中医学基础(诊法辨证-问诊及切诊).ppt

第四节问诊Section4Inquiry,概念及内容：问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,历史沿革:1.内经为中医问诊奠定了基础。2.历代医家在长期实践中不断补充，逐渐完善。3.明代医家张景岳将问诊概括为十问歌。4.清代喻嘉言在寓意草中对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，近似现在中医病案的书写内容。,方法及注意事项:1.较安静的环境。2.对病人疾苦要关心体贴。3.切忌使用病人听不懂的医学术语。4.不可凭个人主观意愿去暗示和诱导病人。5.重视询问主诉，要善于围绕主诉，深入询问。6.危重病人抢救为先，病情缓解，再详细询问。,一一般问诊(GeneralInquiry),（一）一般情况(GeneralData)包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。,（二）主诉(ChiefComplaint)主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。主诉要求简明扼要。,（三）现病史(HistoryofPresentDisease)指围绕主诉，从起病到此次就诊时疾病的发病情况、病变过程和诊治经过。此外，问现在症状也属问现病史的范畴，因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将专门讨论。,（四）既往史(Anamnesis)既往健康状况既往患病情况（五）个人生活史(LifeStyleandProcess)生活经历精神情志饮食起居婚姻生育（六）家族史(FamilyHistory),二问现在症(PresentSymptoms),十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”(睡眠、疼痛),（一）问寒热(ColdandFever)辨别病邪的性质和机体阴阳盛衰。根据寒热的有无，是否同时出现，轻重，出现时间，持续时间，及其兼症，临床常见的寒热类型有：但寒不热；但热不寒；恶寒发热；寒热往来。,但寒不热新病邪客阳郁恶寒（表里俱寒）久病阳虚失煦畏寒（手足冷）寒战疟疾（温疫）风邪症轻恶风,但热不寒壮热：里热实证。潮热：阳明潮热-胃肠燥热内结；湿温潮热-湿热困遏中焦(身热不扬)；阴虚潮热-阴虚阳亢(骨蒸潮热)微热：阴虚发热；气虚发热,恶寒发热：恶寒重发热轻主风寒表证病邪性质发热重恶寒轻主风热表证发热轻而恶风主伤风表证恶寒发热皆较重邪正俱盛恶寒发热均较轻邪轻正衰邪正盛衰恶寒重发热轻者邪盛正衰,寒热往来寒热往来，发无定时少阳病，半表半里证。寒热往来，发有定时疟疾。,（二）问汗(Sweating)汗出有无：外邪的性质和卫阳盛衰。表证有汗中风表虚证；表热证表证无汗伤寒表实证里证汗出里热证；诸虚证里证无汗津亏、失血、伤阴,汗出时间自汗气虚、阳虚证盗汗阴虚内热证，或气阴两虚证绝汗（脱汗）亡阴、亡阳证。战汗邪正相争，病情发展的转折点。汗出热退，脉静身凉邪去正复身热不减，烦躁，脉来疾急邪胜正衰,汗出部位头汗：上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越半身汗出：风痰或瘀痰、风湿阻滞经络手足心汗：阴经郁热熏蒸；阳明热盛中焦湿热郁蒸心胸汗:心脾两虚；心肾不交汗的冷热色泽：冷汗；热汗；黄汗,（三）问饮食口味(DietandTasteinMouth)津液的盈亏及输布，脾胃功能的盛衰。口渴与饮水(ThirstandDrinking)：津液盛衰口不渴饮和口渴欲饮口不渴，不欲饮津液未伤；寒证，湿证口渴欲饮水津液损伤；燥证、热证,渴不多饮和口渴多饮渴不多饮湿热、痰饮、瘀血（水逆证）口渴多饮阳明热盛；津液大伤（消渴）,食欲和食量(AppetiteandFoodIntake)：脾胃强弱食欲减退：不欲食、纳少或纳呆新病食欲减退正气抗邪的保护性反应病情较轻，预后良好。久病食欲减退，兼神倦，面萎，舌淡，脉虚脾胃虚弱，运化无力食少纳呆，伴头身困重，脘腹胀闷，舌苔黄腻湿盛困脾，或饮食停滞，脾胃运化不健,厌食厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满食滞内停厌食油腻，兼胸胁脘腹胀满肝脾湿热孕妇厌食呕恶妊娠恶阻消谷善饥胃火炽盛，腐熟太过饥不欲食胃阴不足，虚火内扰,偏嗜食物偏食肥甘，易生痰湿偏嗜生冷，易伤脾胃过食辛辣，易病燥热在疾病过程中：食欲恢复，食量渐增胃气渐复，疾病向愈食欲逐渐不振，食量渐减脾胃功能逐渐衰弱，病情加重“除中”脾胃之气将绝，危在旦夕,口味(TasteinMouth)脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映口淡脾胃气虚，或寒证口苦肝胆火旺，胆气上逆口甜脾胃湿热泛酸肝胃蕴热酸馊伤食口咸肾虚及阳虚水泛,（四）二便(DefecationandUrination)大便(Defecation)：次数规律，成形不燥，无脓血、粘液及未消化食物。便次异常；便质异常；排便感异常；颜色异常,便次异常(FrequencyofDefecation)有便秘和泄泻之分。便秘(Constipation):便难，间隔长，干结。a.热秘：热盛伤津；b.冷秘：阴寒凝结；c.气秘：气机壅滞；d.虚秘：气液两亏等。病机总属肠燥津亏,泄泻(Diarrhoea)：不成形，次数多，水样、完谷不化或鸭溏。新病泻急实证；病久泄缓虚证。a.水样或溏泄脾虚或寒湿困脾,脾失健运b.泻下臭秽稀水或黄糜，腹痛，肛门灼热湿热之邪伤及肠腑,c.五更泻肾虚命门火衰，寒湿内积d.痛泄，泄后痛减，脘闷嗳腐伤食泄泻e.痛泄，泄后痛减，与情志相关肝郁脾虚,便质异常(StoolForm)完谷不化脾肾阳虚溏结不调时干时稀肝郁脾虚，肝脾不调大便先干后稀脾胃虚弱,脓血便（痢疾）湿热积滞交阻于肠，脉络受损，气血瘀滞血多脓少偏于热，病在血分脓多血少偏于湿，病在气分,排便感异常(FeelinginDefecation)肛门灼热热迫大肠肛门气坠甚则脱垂脾虚气陷排便不爽,a.腹痛腹泻而排出不爽，腹胀矢气肝气犯脾，肠道气滞b.便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后痛轻伤食泄泻c.泻下黄糜，粘滞不爽湿热蕴结大肠,d.里急后重：湿热内阻，肠道气滞（痢疾）。滑泻失禁脾肾虚衰，肛门失约颜色异常(ColorofStool)大便色灰白，溏结不调（黄疸）脾虚或肝胆疏泄失常，胆汁外溢,便血肠风近血热伤肠络痔疮(先血后便,便血鲜红)肛裂出血远血肝胃瘀滞(先便后血,便血褐暗)柏油样便,小便(Defecation)尿量异常小便清长量多虚寒证;消渴病小便短黄热盛津伤，或汗吐下伤津，化源不足小便短少肺、脾、肾功能失常，气化不利，水湿内停,尿次异常小便频数a.新病小便频数，短赤而急迫下焦湿热，膀胱气化不利b.小便频数，量多色清，夜间尤甚肾阳不足，肾气不固，膀胱失约,癃闭:小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。虚证肾阳不足，气化无力实证湿热下注，或有瘀血、结石阻塞,排尿感异常小便涩痛湿热下注（淋证）余沥不尽肾气虚弱，肾关不固小便失禁肾气不足，下元不固下焦虚寒，膀胱失煦若神昏而小便自遗，属于危重证候。遗尿肾气不足，膀胱失约,小便颜色等尿中带血(尿血、血淋):热伤血络脾肾不固湿热蕴结膀胱尿有砂石（石淋）:湿热内蕴，煎熬尿中杂质小便浑浊如米泔水（尿浊、膏淋）:脾肾虚损，脂液下流,（五）问疼痛(Pain)“不通则痛”因实而致痛。“不荣而痛”因虚而致痛。*一般规律：新病，痛剧，持续不解，拒按实证久病，痛轻，时痛时止，喜按虚证,问痛的部位(LocationofPain)头痛:根据头部部位，可确定病在何经头痛连项者属太阳经两侧头痛者属少阳经前额连眉棱骨头痛者属阳明经巅顶痛者属厥阴经,胸痛：心、肺；虚里胁痛：肝、胆脘痛：胃进食后痛势加剧实证进食后痛势缓解虚证腹痛：多个脏腑,腰痛：肾四肢痛：风寒湿邪侵袭,或湿热蕴结,阻滞气血运行脾胃虚损，水谷精微不能达于四肢而作痛疼痛独见于足跟或胫膝酸痛肾虚，年老体衰,问疼痛的性质(CharacterofPain)胀痛：气滞作痛的特点。胸胁脘腹等处，时发时止气滞*仅头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛：瘀血疼痛的特征之一。(固定痛)胸胁脘腹等处较为常见。,冷痛：常见于腰脊脘腹及四肢关节等处。寒邪阻络实证阳气不足，脏腑肢体失于温煦虚证灼痛火邪窜络，或阴虚火旺绞痛有形实邪(瘀血、结石、蛔虫)阻闭气机；或寒邪凝滞气机。,隐痛精血亏损,或阳气不足,阴寒内盛,机体失却充养温煦重痛：常见于头部、四肢、腰部及全身。湿邪困阻气机*头部重痛肝阳上亢，气血上壅掣痛经脉失养或阻滞不通掣痛多与肝病有关。,空痛：多见于头部或小腹部。气血精髓亏虚，组织器官失养酸痛：湿邪侵袭关节，气血不畅；肾虚，骨髓失养。走窜痛:胸胁脘腹疼痛而走窜不定（窜痛）气滞肢体关节疼痛而游走不定（游走痛）风湿痹病,（六）问睡眠(Sleep)阴阳气血的盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。失眠(Insomnia)阳不入阴，神不守舍营血亏虚，不能上奉以养心神。阴虚火旺，内扰心神（心肾不交）。邪气干扰痰热上扰心神。食滞胃脘,“胃不和则卧不安”。,嗜睡(Sleepiness)痰湿内盛，阳虚阴盛困倦嗜睡,头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重痰湿内盛，清阳不升饭后嗜睡，神疲倦怠，食少纳呆中气不足，脾失健运大病之后精神疲乏而嗜睡正气未复极度疲惫，但欲寐心肾阳虚，阴寒内盛,作业,请按期、量、色、质总结月经异常的临床意义，并试找出其在病机上的内在规律性。带下病的一般规律是什么？白带、黄带和赤白带的临床特征和临床意义如何？,第五节脉诊Section4PulseExamination,脉诊的历史沿革：内经、难经伤寒论脉经脉诀景岳全书脉神章濒湖脉学诊家正眼等（略）。,脉象形成的原理：1心、脉是形成脉象的主要脏器组织2气血是形成脉象的物质基础3其他脏腑与脉象的形成关系,一切脉的部位（一）遍诊法（二）三部诊法（三）寸口诊法：寸口又称气口或脉口，为桡骨茎突内侧一段桡搏动处。,“独取寸口”的原理：寸口脉象可以反映五脏六腑的病变“肺朝百脉”“气口亦太阴也”,寸口分部候脏腑左右寸：心肺关：肝胆脾胃尺：肾肾,二切脉的方法时间：“诊法常以平旦”姿势：与心平齐布指：定位、调节指法：总按、单按指力：举、按、寻,三正常脉象（一）特点（平脉）正常脉象：一息四五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致；流利柔和有力；寸、关、尺三部均可触及，沉取不绝。即有胃、有神、有根。,（二）脉象的生理变异与年龄、性别、形体等因素有关与生理起居、精神状态等因素有关与季节气候、昼夜、地理环境等因素有关桡动脉解剖位置变异斜飞脉寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背反关脉脉象出现于寸口的背侧,四常见病脉（一）浮脉脉象特征：轻按即得，重按反减临床意义：表证，虚阳外越证,（二）沉脉脉象特征：轻取不应，重按始得。临床意义：里证（有力为里实，无力为里虚）,（三）迟脉脉象特证：脉来缓慢，一息脉动三四至（次分）临床意义：寒证（有力实寒，无力虚寒）迟而有力：邪热结聚,（四）数脉脉象特征：脉来急数，一息五六至（次分）临床意义：热证（有力实热，无力虚热）,（五）虚脉脉象特征：举之无力、按之空豁，应指软弱无力，是一切无力脉的总称。临床意义：主虚证。多见于气血两虚，尤以气虚为主。,（六）实脉脉象特征：来去俱盛，脉体应指明显，三部脉举按皆有力，是一切有力脉的总称。临床意义：主实证。,（七）滑脉脉象特征：往来流利，如盘走珠，应指园滑。往来之间有一种回旋前进的感觉。临床意义：痰饮、食滞、实热。（病理）亦可见于青壮年。妇人妊娠。（生理）,（八）涩脉脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，应指为轻刀刮竹，脉律与脉力不均。临床意义：伤精、血少、气滞、血瘀等。涩而有力实证。涩而无力虚证。,（九）洪脉脉象特征：脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大有力，滔滔满指，势如洪水波涛汹涌。临床意义：主热甚,（十）细脉脉象特征：脉细如线，细直而软，应指明显，按之不绝临床意义：主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病,（十一）弦脉脉象特征：端直以长，如按琴弦临床意义：肝胆病、诸痛证、痰饮等亦可见于老年健康者,（十二）紧脉：脉象特征：脉形紧急，如索绳转索，或按之左右弹指。临床意义：实寒证，痛证和宿食内阻等。,（十三）缓脉脉象特征：脉来和缓，一息四至（平脉）脉势怠缓，缓怠无力（病脉）临床意义：湿病；脾胃气虚,（十四）濡脉（软脉）脉象特征：浮而细软，应指少力。轻手相得，重按不显。临床意义：诸虚，湿困。,（十五）结脉脉象特征：脉来缓慢而有不规则的歇止。结脉以脉率慢，节律不齐为主要特征。临床意义：阴盛气结。结而有力寒、痰、瘀血、症瘕积聚结而无力气血虚之心悸、怔忡,（十六）代脉脉象特征：脉来迟缓，脉力较弱，呈有规则的歇止，歇止时间较长