《感染性休克》PPT课件

感染性休克,一、概述,(一)定义(二)决定感染性休克发生发展的重要因素,感染性休克病人,二、病原学,致病因子细菌病毒常见容易并发休克的感染,葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌,宿主因素,免疫防御功能低下者慢性基础疾病接受免疫抑制剂广谱抗菌药物留置静脉导管或导尿管好发人群,特殊类型的感染性休克,中毒性休克综合征的定义致病因子1）噬菌体1组金葡菌产生的肠毒素F（SEF）和致热原性外毒素（PEC）；统称中毒性外毒素（TSST1）2）或A组链球菌有关,3.易发因素1）经期中毒性休克综合征病例2）非经期中毒性休克综合征病例,4.细菌学特点,三.发病机制和病理生理,(一)发病机制,微生物及其毒素和胞壁成分革兰阴性杆菌的内毒素，是最强的激活剂,革兰阳性球菌的肽聚糖/脂磷壁复合物；中毒性休克毒素等外毒素,单核巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板、嗜碱细胞和肥大细胞等,激活,体液防御系统,感染性休克,ACTH/内啡肽系统,产生,多种内源性递质（细胞因子起主要作用）,(二)病理生理,休克早期（缺血缺氧期）,1.微循环障碍,休克发展期（淤血缺氧期）,微循环衰竭期,2细胞代谢障碍,1）细胞膜,（1）呼吸链功能障碍代谢紊乱（2）氧化磷酸化功能、ATP（3）离子泵障碍，K+、Ca2+丢失，胞浆内Ca2+,2）线粒体,3）溶酶体,4)内毒素,5）肿瘤坏死因子,3.休克时的代谢改变、电解质和酸碱平衡失调,1)糖、脂肪代谢休克初期:血糖、脂肪酸、三酸甘油脂增加。休克发展期:血糖、胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加。,2)酸碱平衡失调（1）休克早期，呼吸性碱中毒（2）休克发展期，代谢性酸中毒（3）休克晚期，混合性酸中毒,3)电解质紊乱(1)Na+内流（带入水）细胞水肿(2)Ca2+内流胞浆内钙超载.,四.诊断,休克早期休克发展期休克晚期神经系统神志尚清、烦躁或意识不清昏迷，一过性烦躁、焦虑抽搐、肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变。循环系统面色和皮肤苍皮肤湿冷发绀、皮肤粘膜广泛白，口唇和甲床常明显发花，出血，顽固性轻度紫绀、肢端表浅静脉萎陷，低血压，心律湿冷。血压尚正心音低顿，脉失常，中心静常或偏低，脉压搏细速。脉压升高。小，眼底动脉痉挛。,（一）临床表现,休克早期休克发展期休克晚期呼吸系统深而快浅促增快，ARDS表现PO29.33kPa肾功能尿量减少尿量更少或少尿或无尿无尿胃肠功能可有恶心、鼓肠或出血呕吐,(二)预示休克发生的征象,1.体温为过高热（41），或体温不升（36）。2.非中枢神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠,烦躁不安、或精神萎靡等。3.心率明显增快（与体温升高不平行），或出现心律失常。,4.无其他原因可解释的血压偏低，或直立性体位性血压降低（4.0Kpa）。,5.呼吸频速并伴有低氧血症，和（或）出现代谢性酸中毒，而胸部X线摄片未见异常。,6.尿量减少（30ml/h）。,7.不明原因的器官功能衰竭（如肝、肾功能衰竭等）。,8.白细胞（主要为中性粒细胞）减少。,9.血小板减少，伴有或无皮肤瘀点、淤斑。,10.血清乳酸浓度增高。,（三)实验室检查,1.血象1)白细胞2)红细胞比积和血红蛋白增高3)并发DIC时血小板减少2.尿常规和肾功能3.电解质、酸碱测定4.血清酶测定,5.DIC检查1）血液粘度2）DIC6.病原学检查1)致病菌2)鲎试验（LLT）7.心电图和X线检查,五.预后,(一)预后好1.治疗反应2.原发感染灶能彻底清除和控制(二)预后差1.伴严重酸中毒和高乳酸血症2.并发DIC或多器官功能衰竭3.有严重原发基础疾病者,六.治疗,(一)病因治疗1、推测最可能的病因：根据临床表现、原发病灶等。2、选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂。剂量宜较大、首剂加倍、静脉内给药、联合用药。3、根据药敏结果调整用药。4、有原发病灶或迁徒性病灶者应彻底清除。,(二)抗休克治疗,1.补充血容量1)胶体液(1)低分子右旋糖酐（分子量24万）药理用法、不良反应(2)白蛋白、血浆、全血适应症输血注意事项(3)羟乙基淀粉（代血浆）,2)晶体液(1)碳酸氢钠和乳酸钠林格液等平衡液(2)510葡萄糖液、2550葡萄糖液3）补充血容量的作用4)补充血容量的方法（1）顺序（2）速度（3）补液量（4）监护指标,（5）扩容治疗有效的指标组织灌注良好，神志、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失。收缩压12kPa,脉压4kPa。脉率30ml/h。血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。,2.纠正酸中毒,1）评价2）缓冲碱的种类(1)5碳酸氢钠为首选用量（2）11.2乳酸钠为次选（3）三羟甲基氨基甲烷（THAM）药理特点用法不良反应,3.血管活性药物的应用,1）扩血管药(1)抗胆碱能药品种药理,剂量和用法山莨菪碱每次0.30.5mg/kg阿托品每次0.030.05mg/kg东莨菪碱0.010.03mg/kg静脉注射，每1030分钟1次。不良反应,(2)-受体阻滞剂,药理品种和用法酚妥拉明不良反应,(3)-受体兴奋剂药理品种和用法异丙肾上腺素不良反应,(4)多受体兴奋药多巴胺为目前应用较多的血管活性药药理A.剂量25g/kg/min时，兴奋多巴胺受体，使内脏肾血流量增加B.剂量615g/kg/min时，主要兴奋多受体起强心扩血管作用C.剂量20g/kg/min时，主要兴奋受体。剂量和用法1020mg/100ml，滴速25g/kg/min,(1)使用指征冷休克伴有心力衰竭者应用扩血管药病情未见好转者可同时用缩血管药(2)品种和用法去甲肾上腺素0.51mg/100ml，间羟胺1020mg/100ml，滴速为每分钟2040滴。,2)缩血管药物,4.维护重要脏器功能,1)强心药物的应用(1)心力衰竭的原因(2)治疗要点强心药毛花甙C，或毒毛花子甙K大剂量肾上腺皮质激素能量合剂,2)维护呼吸功能，防止ARDS。治疗要点(1)保持呼吸道通畅，PO29.3310.66kPa(2)间歇正压呼吸。(3)血管解痉剂，酚妥拉明、山莨菪碱、可降低肺循环阻力。(4)减少肺水肿，控制入液量，输注白蛋白和速尿。(5)大剂量肾上腺皮质激素。,3)急性肾功能衰竭防治要点(1)补足血容量(2)20甘露醇250ml,利尿合剂，或速尿(3)血液透析,4)脑水肿的防治防治要点(1)脑血管解痉剂：山莨菪碱(2)大量肾上腺皮质激素(3)渗透性脱水剂,5)DIC的治疗治疗要点肝素：首剂1mg/kg静注和静