急腹症专题讲座

急腹症Acute Abdomen,普通外科 主治医师 伊建奎,专题讲座,临床表现腹痛,1.炎症性病变：细菌感染、毒素等；2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激；3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等；4.局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。,临床表现腹痛,腹痛的分类,临床表现腹痛,腹痛的分类,临床表现腹痛,年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝；青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主；老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见； 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见。,临床表现现病史,部位：一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌左输尿管结石,临床表现现病史,急缓 开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变；突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂； 空腔脏器穿孔； 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等。,临床表现现病史,性质持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,临床表现现病史,程度轻：炎症刺激；重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄缺血、化学刺激等； 胆道蛔虫-胆绞痛； 输尿管及肾结石-肾绞痛；刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔。,临床表现现病史,消化道症状厌食：小儿急性阑尾炎恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐,临床表现现病史,呕吐物幽门梗阻-宿食、不含胆汁十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味低位肠梗阻-粪水样,临床表现现病史,排便情况机械性肠梗阻-停止排气、排便急性胃肠炎-大量水样便小儿肠套叠-果酱样便急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便,临床表现现病史,其他伴随症状发热、贫血、休克 、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等,临床表现,月经史宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中期发病。既往史消化道溃疡穿孔多有溃疡病史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,临床表现体格检查,全身情况神志、表情、体位、心率、血压,临床表现体格检查,腹部检查望诊：腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎；全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期；不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转；胃蠕动波-急性胃扩张；阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻；腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征。,临床表现体格检查,腹部检查触诊：手法宜轻柔 ；从非疼痛区到病变处；着重检查腹膜刺激征。压痛最显著部位往往是病变所在部位： 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹； 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”； 结核性腹膜炎-呈揉面感； 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等。,临床表现体格检查,腹部检查叩诊：先从无痛区开始 ；用力均匀；叩痛最显著部位往往是病变所在部位： 消化道穿孔-肝浊音界消失； 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性。,临床表现体格检查,腹部检查听诊：胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调： 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声； 幽门梗阻-上腹部振水音。,临床表现体格检查,直肠指诊注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等。,辅助检查,实验室检查白细胞计数检查-有无炎症、中毒；红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察；尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病；尿、血淀粉酶增高-胰腺炎；尿胆红素-胆道有梗阻；腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也 有帮助。,辅助检查,X线检查1、胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面；2、钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转；3、选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部位和原因。,辅助检查,CT检查对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值。,肠扭转,乙状结肠肠扭转,肠套叠,肠套叠,胃溃疡穿孔,空腔脏器穿孔,肠梗阻,小肠梗阻,同心圆,花瓣征,小肠梗阻,“8”字形肠形,香蕉征,右肾包膜下血肿,辅助检查,B超检查1、对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值；2、对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义。,脾破裂,宫外孕破裂出血,膈下脓肿,肝脓肿,辅助检查,内镜检查1、对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义；2、用于止血治疗或息肉切除治疗 。,辅助检查,诊断性腹腔穿刺1、对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用；（但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法）；2、对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义；3、当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 。,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔1、病史： 溃疡病史； 突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹； 常伴有轻度休克症状；2、体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失；3、辅助检查：X线检查膈下有游离气体。,鉴别诊断,急性胆囊炎1、病史：常在进食油腻食物后发生； 右上腹剧烈绞痛； 放射至右肩及右背部；2、体格检查：右上腹压痛、肌紧张、Murphy征（+）；3、辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚、可见胆囊结石影。,鉴别诊断,急性胰腺炎1.病史：暴饮暴食或饮酒后；上腹偏左侧腹痛，持续剧烈可向肩部放射；恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解；腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）；2.体格检查：腹膜炎体征、移动性浊音多为阳性；3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高； B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强回声提示