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会阴撕裂技术介绍,目的,讨论会阴撕裂的分类。描述和度撕裂的病因。进行修复技术操作的演示。对和度撕裂的并发症进行讨论,History,会阴撕裂修复可追溯至希波克拉底年代在过去的100年，会阴撕裂的发生率增加与会阴侧切术使用同步增加在过去50年，会阴撕裂修补技术仅有很少改变,相关因素I,常规侧切正中切开旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳吸引器医生处理分娩经验,相关因素,第产程延长初产枕横或枕后位麻醉：局部或硬膜外孕妇年轻使用催产素,球海绵体肌、会阴深横肌会阴浅横肌肛提肌内侧肌纤维（切口过大过深时）,会阴切开损伤肌肉,会阴阴道裂伤修复术,会阴裂伤,撕裂的分类,I度裂伤会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂，未达肌层，出血不多II度裂伤会阴撕裂深达会阴体肌层，累及阴道后壁，常沿两侧阴道沟向上延伸，重者达阴道穹窿，导致阴道后壁呈舌状撕裂，解剖结构模糊，出血较多。III度裂伤会阴阴道撕裂累及肛门括约肌。肛门括约肌包膜及部分（不是全部）肛门括约肌撕裂为III度不完全裂伤，肛门括约肌完全撕裂为III度完全裂伤。IV度裂伤会阴阴道裂伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，导致直肠黏膜撕裂。,会阴阴道裂伤分类,13,会阴撕裂四度新分类,I度：仅阴道粘膜上皮损伤,14,会阴撕裂四度新分类,I度：仅阴道粘膜上皮损伤,15,会阴撕裂四度新分类,III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIa：50%肛门外括约肌撕裂,17,会阴撕裂四度新分类,III度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体,肛门内括约肌,肛门外括约肌,IIIc：肛门内括约肌撕裂,18,会阴撕裂四度新分类,IV度：损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮,肛门内括约肌,肛门外括约肌,19,OASIS涉及、度会阴撕裂,可导致临床症状-会阴痛、性交痛以及粪失禁等,IIIa,IIIb,IIIc,IV,肛门内括约肌,肛门外括约肌,III、IV度会阴撕裂示意图,2-0可吸收线间断缝合止血，恢复组织结构3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合,I度会阴阴道裂伤修复术,阴道纱条填塞阴道后穹窿、阴道上段，上推子宫，暴露会阴阴道裂伤部位。2-0可吸收线间断缝合撕裂的会阴体肌层。2-0可吸收线缝合撕裂的阴道壁黏膜，缝合部位应超过裂口顶端0.5cm；缝合会阴皮下组织。3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合。取出阴道纱条，常规行直肠指检。,II度会阴阴道裂伤修复术,22,会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍,肛门外括约肌修补方法（2种）：端-端缝合修补：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合（推荐）推荐：IV度-手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预防性应用头孢类抗生素IIIa度-可端端缝合IIIb度-可端端缝合或全层重叠缝合肛门内括约肌-端端缝合单股PDS缝线修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管12h，术后口服乳果糖15mLb.i.d.至术后7-10d，术后临床随诊2-3月。,23,会阴III撕裂新修补术方法介绍,III度撕裂：肛门外括约肌修补方法（2种）：端-端缝合修补：将撕裂的两断端点对点重叠缝合没有全层重叠缝合修补：（推荐）将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合,会阴度裂伤修补术后,抗生素预防感染；留置尿管5天；高热流食1天，无渣半流食3天，普食1天；术后5整天拆线，拆线前一晚口服石蜡油30ml，排便后拆线。,充分暴露撕裂部位，清洁冲洗撕裂创面缝合直肠前壁裂口内松松塞入一条无菌纱布，用细圆针和3-0可吸收线间断内翻缝合撕裂的直肠黏膜下及肌层组织，注意不要穿过直肠黏膜层，但要使黏膜对合，边缝边退出纱布；再间断内翻缝合直肠肌层（避免穿透直肠黏膜）及筋膜加固。,III-IV度会阴阴道裂伤修复术,26,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,解剖肛管三层结构直肠粘膜肛门内括约肌肛门外括约肌,肛门内括约肌,肛门外括约肌,直肠粘膜,27,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0薇乔线间断缝合直肠粘膜3-5针注意：直肠内打结,肛门外括约肌,肛门内括约肌,直肠粘膜,缝合直肠粘膜,28,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌3-4针,直肠粘膜,肛门外括约肌,肛门内括约肌,29,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A端0.5cm，距B端1cm（overlap）重叠,肛门外括约肌,肛门内括约肌,0.5cm（A端）,1cm（B端）,30,会阴度撕裂肛门括约肌修补步骤,B端边缘间断加固缝合于A端2-3针,肛门内括约肌,肛门外括约肌,肛门外括约肌重叠边缘加固缝合,B端,31,会阴度撕裂的新修补术的效果,前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝合更有利于术后便失禁的改善-FernandoRJetal.BJOG:IntJofobandgy,2004;111:1151.手术时机与效果-分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与14d内的修补亦无显著性差别-NordenstamJ,MellgrenA,AltmanD,etal.BJOG,2008Jun;115(7):857,32,会阴、度撕裂后处理流程图,医院随诊,经肛门超声及肛门内测压,无症状者,症状严重大缺损/低压力,症状中等,避免损伤性分娩再次阴道分娩有经验者操作预防性会阴侧切,如产程中可能发生损伤性分娩巨大儿枕后位产程进展迟滞,再次括约肌修补,建议剖宫产,保守处理饮食指导便秘因素（药物预防）物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗,修复时清洁创面，仔细止血，不留死腔。对合组织结构以及修复术后保持局部清洁消毒控制大便稀软通畅。II度以上会阴阴道裂伤及时应用抗菌药物预防感染等术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义,并发症防治,充分暴露、正确识别和评价会阴阴道裂伤分度是修复的基础。裂伤创面的清洁处理，0.5%甲硝唑液、1%聚维酮碘液冲洗创面止血是修复的第一要务。组织结构对合是修复的重点。直肠为高压腔，要防止粪瘘发生：直肠壁修复缝合要密实，针距0.5cm。内翻对合，黏膜下层进、出针出针尽量靠撕裂缘，浆肌层进、出针距撕裂缘0.5cm。,手术难点,术后应书写完整的手术记录。包括：撕裂的详细描述和相应的分度；修复的简单步骤；修复术后完整检查结论，阴道黏膜及处女膜对合良好，无活动性出血或血肿，肛门括约肌张力存在，收缩力良好，直肠壁无缺损、无缝线暴露。撕裂修复失败或超过12小时未修复，组织水肿或有明显感染征象，3个月后再行修补术，也可尝试在水肿消退后（72小时），以促进功能康复为目的的恢复解剖结构。,手术相关问题,预防,避免助娩必要时用吸引器避免侧切在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴,修补前,对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉,器械,海绵阴道纱条灌洗爱利斯钳（二只）持针器锋利带齿组织钳缝合：以3/0人工合成可吸收线缝合，2/0人工合成可吸收线缝合局部麻醉,麻醉,进行会阴部中央麻醉局麻或会阴部阻滞或吸入麻醉药物利多卡因布比卡因氯普鲁卡因,髂腹股沟和生殖股神经,阴部神经,阴蒂背部神经,阴唇神经,直肠下部神经,股后部皮下神经会阴分支,尾骨和末端骶神经分支,髂腹股沟N,生殖股神经的生殖支,股后部皮下神经会阴分支,阴蒂背部神经,阴唇神经,坐骨棘,会阴神经,痔下神经,骶骨棘韧带,会阴阻滞,直肠粘膜,确定伤口的顶端自伤口顶端开始缝合以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合避免缝合到直肠粘膜,膈,自后部缝合直肠阴道筋膜以2/0人工合成可吸收线连续缝合目的是减少死腔，加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔,括约肌,确定括约肌的末端以艾利斯钳钳夹以2/0人工合成可吸收线缝合至少4点不要牵拉过紧,阴道,自阴道顶端上开始使用人工合成可吸收线缝合关闭处女膜环,会阴体,新法缝合或阴道连续缝合对缺损进行评估关闭1或2层进行“冠状缝合”或完全缝合,先看第一张，可以看见肛门前侧括约肌缺损，会阴体缺如，阴道口和肛门距离非常近。病人大便控制能力下降，排便时直肠黏膜脱出，性生活满意度下降。,