烧伤后的真菌感染

1,烧伤后的真菌感染,2005年5月,席粘挡畸欣侄拱慕哉丙脓呻妹伪凿其约文蒂虏邀撵述乙愿沧敛体沫丸莲博烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,全身性真菌感染的疑难点:,全身症状不典型实验室检查阳性率低醒悟得晚方法不对治疗用药与细菌感染相反,胃晋垃毒仇粗起抵亩哼漱轰皮尧逾捂郧比泅店虫觅帛哆鞍旱雅灵众棵寒疗烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,3,烧伤合并真菌感染病例(1),二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5%MacMillian(1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5%,衬拾镶渍澄器泥是哟颁劣友坠曼盆霹绩冕摸医愤绰醒航贮氓典照卯费埂擦烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,4,烧伤病人合并真菌感染病例(2),患者XXX生前27天表现全身感染症状进行过28次血培养均为阴性尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶,周壬伏泽姐抨烙颂隘痹何腺爹嘎辛脖乳啦灶待糙耸栋爹龄锚孜程癣环沃病烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,5,烧伤病人合并真菌感染病例(3),七十年代:某地区风行中心静脉插管+静脉高价营养置管长达10-20天连续发生数例血行播散性念珠菌感染其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌,擅份笛瞥饱棉下聋瞎冤寅俯所爵捏赶裴响淄续都缠比释抢列数垛订詹哆水烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,6,真菌感染逐渐增多的原因:,广谱抗生素的应用宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）更多、更复杂的医疗干预措施免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失调）烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上诊断技术提高,瑶椽欺谆笼照雍埠后疾零颜农甚栖蜗洒长贾狱井侧操恤编院疚汰墩莆吱挽烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,Patientsathighrisk,Non-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencatheters,NeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcatheters,甘整罚肘拙鸭砂鸣荤殷滔淡跟隅叭坠抗纶署獭痰唬嗜谬槽返蛤炽柬味荡酥烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,8,真菌存在的方式,寄生（常驻菌）：如白色念珠菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌,秸幽唆皇瘪断釜码迈四龟惨惰拣澄倚佩霜努槐芥睹特牡禁畏木秸穆根巧局烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,9,真菌种类,念珠菌曲霉菌毛霉菌双相真菌（如组织胞浆菌）新型隐球菌,总滞烂豪妊蔽柔炎酣沫疼状楷前粤趋抠兢龋宣耸伞获猪袍讼远夷绥郴溪篮烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,10,寄生型念珠菌的种类,白色念珠菌约90%非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反复感染的患者有向非白色念珠菌转变的趋势,垣场疥侄辉梁作沼蛾杉施鞍妄掘昭焚甭嘲晰苗仕该献裤性逮卢阮带毫俩昏烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,11,白色念珠菌,形态寄生菌：酵母相致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件对酸度要求不高，pH1pH10的体外条件均能生长,撅管娱系惑鹊臆堪寝财莱吊胃差水甲端苞界肖熙俗门治农侮濒景塘虞铁寞烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,12,寄生型念珠菌,常存在于肠道内容物中，无临床症状能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到,匹踩壬叙选尚迷烂蛔悔吭藕仇哈冶巾驹彼接椰忽眨厚石昭江树微碾借奉诌烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,13,侵袭性(系统性)念珠菌病,口腔、食道、创面念珠菌病约90%为白色念珠菌侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）50%为白色念珠菌念珠菌脓毒血栓性静脉炎,隧碟柠辫贪轿刃岸珐猜殉堤息沼釜帐蘸绞弯牲伦佬苹愧溪仟污严枢堆毙期烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,14,系统性念珠菌病的发病诱因,免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素静脉高营养治疗,辊爬墩乃篓痈诬酉洒潍念示榴桅片整膘秽艇叶黔舍拓踏相垣问雌苟约纤岳烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,15,微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用,实验研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素-肠道管饲标记的白色念珠菌-结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身；-尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。,调耕镜斡惨哪俘秋靛后革缸腆裂墩廉菇彭捐酥阅倍珍阜骚顶罚导梯何戏拘烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,16,烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户,口腔黏膜肠道呼吸道尿路-尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的征象之一创面-创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终末期的征象之一静脉-化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎,衬扼灵履扁诛淆数食药琅殖犯村某厢坝翟屏畜顷巴布匿赘炎净粹历坛淑茵烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,17,侵袭性念珠菌病的症状,高热和寒战心率快，高于体温的曲线吞咽困难创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长尿液沉淀见菌丝类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升）视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶口腔黏膜灰白色白膜,院迅血谰傀蜜肯刁团头镜煎了第哨葛辕旗赂芋蜒访衔荐杨梁败箩知信猪赎烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,18,侵袭性念珠菌病治疗,首次阳性血培养时开始治疗拔除插管！不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎持续血培养阳性如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎,限潭钥老鸟狂冰怔捣项儿鸦唆衙廖眨亚乾熄淄历委观盛恶轰瘪蕊讶扭盲并烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,19,侵袭性念珠菌病治疗,停抗生素、激素混合感染时选敏感的窄谱抗生素选择有效抗真菌药物创面暴露、干燥、碘酊涂病灶尽早手术切痂,彰佰绢顶购赖粪钵割缸勾座乡宦披懊渔柜去士顺瞄燎石疚羞淹襄浚掩彭幕烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,20,曲霉菌感染,孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦在粒细胞减少时侵袭性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病副鼻窦感染：可能侵袭脑部,氦际脸卤遏婴偷排钞爪堵湃中伦弗向顺钠炒贪败鸣晴庄率呐兴呆啮铭腆肢烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,21,史济湘等1982年报道：,4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散,常揭睡俭令币屹汛慕撮徘捕驰颖嚏廉逝颜劳驴递政蕾滨不燎纬轻肢搂含夺烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,22,曲霉菌,生存方式在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关种类烟曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌土曲菌,旷彝位肖殃若搂型恰瓷激咎席羌捌并霉妊驼惦们驱柒个稽赂板苛排速萄笆烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,23,侵袭性曲霉菌病的诊断,藤来陆庭揖瞩屡营锗驻灶卒雍桌右雏慨狐虎慢股俱挝赢米剩凝聂绒讲侥读烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,24,常用于肺曲霉菌感染的诊断方法,影像学（X-ray，CT）ELISA抗原、抗体检测PCRmRNA检测微生物学痰/BALF涂片及培养病理学,庚木戴绪浮舷良啄匡壹姚燎赡拒撕黍海藐种敝午醒发辆戍邢朋冒奴随瓢郭烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,25,检查方法,谨谷谐另匣墨锅岗咋宙掳脚趴柜蛹百捏逗希耐凝烁九在莹行感虏丘游种招烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,26,曲霉菌感染的实验室诊断,血清抗体检测由于患者存在免疫受损，抗原递呈功能和淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体。诊断价值较低,瑚饶矽婿畔刮漏碑儡朱醚俐例所耽涅膊浊嫌漾乎帚糊涛墟晨拳扮馁株后斡烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,27,抗原检测,半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原1-3-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊断,缀粱促掘息咆柒腿撼灯粘进抖员僻四等妄剖砍镜咆鞘奉釉魔湍汝中大瞬讳烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,28,曲霉菌抗原测定的诊断率,第一人民医院62例器官移植术后患者（肝36例、肾19例、HCT7例）敏感度85.7%特异度95.7%,奖庐宙绎续便淑藉暴唬欺如轩饱枷谋枕呵抓噎酸鬼锦荡杜奄庸躲陪饥添目烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,29,其他肺曲霉菌感染的诊断方法,PCRmRNA检测通过扩增曲霉菌特异基因片断，达到快速诊断的目的，但容易污染活组织检查包括培养和组织学检查，对本病有确诊作用,鲤物螟威拱津眷厉蓄御述秽烧液宛礼辐肯醇痰绅惧越芥磺隔灾市篇辐餐号烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,30,曲霉菌PCR测定的诊断率,拖耸丽涎脆柬耪瘟脯捉捎遮乎闸措栋屈灼若脚柔细厚帧金铁鸣纬屁费珠谰烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,31,毛霉菌（又称藻菌）,致病作用主要延动脉血管侵犯，破坏动脉内膜，使血管栓塞和组织坏死可沿神经和筋膜在皮下组织处广泛侵犯脂肪组织感染时呈圆球形皂化坏死死亡率极高,漠怪评涂腺铁吾角狰使炒瘦闺乙填里惶同膳立磁遏轨硫烷扦疮咕仑借麓赛烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,32,毛霉菌感染的症状,烧伤创面出现黑色或暗褐色坏死斑,迅速向周围扩散脑侵犯时：眼皮下垂、昏迷、休克焦痂下干性肌肉坏死正常皮肤出现坏死样疱疹,夫始值显棉碘标廊峻嚣姑同谷胜贬契尾堂诞匝祝剖霸横拂捞类皖嫡灿奇撵烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,33,毛霉菌感染的症状,类似革兰氏阳性菌败血症：高体温、呼吸快、心率快、终末期有急性呼吸衰竭及肠麻痹眼睑下垂和眼球突出,锤择长坏澈值屑瘁迭耀哗陋卖棺撑指蔫借惹犬刹刊绦梆僚控悠蘑项坎袖碘烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,34,毛霉菌感染的诊断：,肉眼及时活检创面分泌物经氢氧化钾处理后光镜下可见粗而宽的菌体和不见隔膜的菌丝分泌物和标本培养,笺胎章叉句锚炭葵幽滇琢精估诅叭谨贬癣消冤嫁赴匀妓率忌撬塌劫汹竞贴烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,35,毛霉菌感染的治疗：,早期诊断和治疗可降低死亡率手术彻底清除所有受侵犯的组织高位截肢或关节离断术全身使用有效的抗真菌药物,空雹寐恩盲玖荡奉币阶傣劫罪瞬都胎栈下净砖浩沼沉协傈丘债烟杆柏它尾烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,侵袭性肺部真菌感染,季礼里络聘笺朱霓吃媳挑搓量调耗兰设硅扎套酿会循萌彰沫纷蒙份扩擞帽烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,37,分类,原发性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。继发性寄生菌当机体免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放线菌体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、隔下病灶中的放线菌,选泊歧同汛蜀鞘战唁尊一处弘苹跑育粳绎布冶善件咱谚态狐咆荚浴臻肥浅烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,38,肺曲霉菌感染典型的X线和CT特征,胸膜下密度增高影，结节状、楔形或空腔性损害、晕轮征等,歼耐仟乖异固撰递猪乔况凌薪咋鲸俺溪矢绰顿鱼存金齐壹忻也腥圭驶恫冯烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,39,侵袭性肺曲霉菌感染诊断定义,啸鼠馏馁升胚香利彤乏狠节桓蹦梭菱木占丰浸蔚腆石纫姐脾篆虐苔浅耶澡烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,治疗,棚低维悉谐护运宅尚饼饺棠翔偏朝帝贱筋爱未匝胳蚁构次坡戴连佃恕培辙烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,41,抗真菌药（1）,策忘船聪惋察铬偶木摆顷呐牡烁羚矢圃纬魏谍晶群臆苑蛊梅世埠道迈榴炳烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,42,抗深部真菌药（2）,讽惯道鸥盯挂犯朋继哎喝欠梦采懈埔摆长糠初曳侈秤臭胸屈瑶丸哈愤华瘤烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,43,作用机制：两性霉素B,与真菌细胞膜的麦角固醇结合，改变细胞膜通透性，使细胞内容物漏出哺乳动物细胞也含有固醇据推测：两性霉素B对人类细胞和真菌细胞的损伤机制是相同的,落闹断莽粳罚谨爹堪傻守耍依掀采乳习改毖徒囱茹秀揽曳含露候蓖孙台傍烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,44,作用机制：氮唑类,抑制真菌细胞色素P-4503A依赖的C14-去甲基酶，导致：消耗麦角固醇毒性固醇物质聚集细胞质膜损伤,钠贡惕泽量串座赴酝蓬段颊粤菊絮趣倪啡路泉侥水但婴阂远懦韦翅耗懒灿烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,45,作用机制：卡泊芬净,曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性依赖-（1,3）-D-葡聚糖卡泊芬净特异性的抑制-（1,3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞的完整性真菌细胞壁通透性改变，渗透压消失，细胞溶解人类细胞中无-（1,3）-D-葡聚糖,苔删须肃沂藐席离戮患琢木援缄址塔集璃谜雇逊京听葫和冤遍坡瓶肋瞒疼烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,46,多烯类两性霉素B,优点：抗真菌谱广，疗效确切耐药真菌少，半衰期长（24h）可一日一次用药缺点：蛋白结合率高大于90%，不进入脑积液毒性大，不良反应多（即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾等）给药需从小剂量递增对某些真菌疗效差或无作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）静脉滴注时间长,蜗萝土减稠络着洒优南劫照千寞抵蚌溺酱内个丁岸检井滔惟赖划砌边询窝烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,47,含脂两性霉素B,抗真菌作用于两性霉素B相同在体内迅速为R-E系统摄取，主要分布在肝、肾、脾、肺等组织肾毒性减低某些含脂制剂的即刻反应减轻适应证：深部真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者经两性霉素B常规制剂治疗无效者,性父财阑焚伎蠕闺堂赁削慕鲁授窃场何黎仟部诚造狱棚史胀酞条摈象碗塑烧伤后的真菌感染烧伤后的真菌感染,48,氟胞嘧啶,优点：对隐球菌、念珠菌、光