内科学：肺炎(中文-本科生-第八版).ppt

肺部感染性疾病（InfectiousDiseaseofLung）,肺部感染性疾病,第一节肺炎概述第二节细菌性肺炎第三节其他病原体所致肺部感染第四节肺脓肿,肺炎概述,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,肺炎概述,流行病学病死率门诊患者肺炎病死率1-5%住院患者平均为12%入住重症监护病房者约为40%多耐药菌（MDR）-超级细菌,肺炎概述,病因、发病机制和病理气管隆突以下的呼吸道无菌是否发生肺炎取决于：病原体和宿主因素社区获得性肺炎患病途径：空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎患病途径：前述、误吸胃肠道的定植菌、通过人工气道吸入环境中的致病菌,肺炎概述,解剖分类1.大叶性(肺泡性)肺炎肺段、肺叶实变多为肺炎链球菌2.小叶性(支气管性)肺炎经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症细菌、病毒、支原体3.间质性肺炎以间质为主细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌,肺炎概述,病因分类1.细菌性:G+球菌,G-杆菌,厌氧菌2.非典型:支原体，衣原体，军团菌3.病毒性:冠状病毒,流感病毒，呼吸道合胞病毒4.真菌性:念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌5.其他病原体:立克次体(Qfever)，寄生虫等6.物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎,肺炎概述,患病环境分类社区获得性肺炎（CAP:Community-acquiredpneumonia）医院获得性肺炎（HAP:Hospital-acquiredpneumonia）,肺炎概述,CAP定义：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,肺炎概述,CAP临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热肺实变体征和（或）闻及湿性啰音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断,肺炎概述,CAP常见病原体肺炎链球菌支原体衣原体流感嗜血杆菌呼吸道病毒,肺炎概述,HAP定义：患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。,肺炎概述,HAP诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：1.发热超过382.血白细胞增多或减少3.脓性气道分泌物,CAPandHAP,CAPHAP起病时间入院48h内入院48h后基础状态健康老年，有基础疾病，术后免疫功能缺陷病原体G+球菌G-杆菌感染途径空气吸入吸入口咽部的分泌物起病状态急性慢性临床表现典型不典型X-线大叶性小叶性治疗反应敏感不敏感预后好差,肺炎的诊断程序,确诊1.肺结核？2.肺癌？3.肺血栓栓塞症？4.非感染性肺部浸润？评估严重程度重症肺炎标准确定病原体痰、吸引、毛刷、灌洗、针吸、血和胸水培养、尿抗原、血清学检查,治疗,CAP：大环内酯类单用？重症肺炎：大万能？停用抗生素的指征治疗无效的考虑,肺炎链球菌肺炎Pneumococcalpneumonia,病原学,肺炎链球菌：G+为寄生在口腔和鼻咽部的正常菌群毒力与荚膜多糖有关不产生毒素：无组织坏死和空洞不留瘢痕,发病机制和病理,受凉,淋雨,防御机能纤毛运动能力,病毒,酗酒,疲劳,充血期红肝样变期灰肝样变期消散期,临床表现,症状:寒战,高热细菌侵袭咳嗽,咳痰(铁锈色)分泌增加胸痛胸膜受累呼吸困难V/Q比值失调腹痛膈肌上部胸膜受累,临床表现,体征:视诊:口唇单纯疱疹呼吸动度触诊:触觉语颤叩诊:浊音听诊:支气管呼吸音,湿罗音,并发症,胸膜炎(反应性):纤维素性，脓胸感染性休克其他:(败血症)中毒性心肌炎心包炎脑膜炎,实验室检查,WBC:(10-20)109/L,N(核左移，伴中毒颗粒)痰检查:G+链球菌,X线检查,典型表现:呈叶和段的浸润阴影或实变影可见支气管充气征消散期：可见“假空洞”,诊断,症状体征血白细胞增加胸部X线表现,鉴别诊断,肺结核肺癌急性肺脓肿(早期阶段)肺栓塞非感染性肺部浸润:肺间质纤维化,肺不张,治疗,抗生素：青霉素青霉素(+):氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星）严重或耐药:头孢类，万古霉素，替考拉宁支持疗法:卧床休息,氧疗,补液,止咳：干咳,葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia,病原学,葡萄球菌:G+球菌寄居在人上呼吸道和皮肤,致病力,毒素,酶,过氧化氢酶,凝固酶,(+):金黄色葡萄球菌,(-):表皮葡萄球菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA),发病机制,金葡菌,吸入,小叶肺炎支气管肺炎,金葡菌,血循环播散,双肺及其他脏器多发脓肿,糖尿病，AIDS，肝病，长期卧床，意识障碍,皮肤粘膜破口，静脉插管，吸毒,临床表现,症状:寒战,高热胸痛咳嗽,黄脓痰严重:休克体征:早期阶段:正常湿罗音,并发症,脓胸气胸多发转移脓肿:脑膜炎骨髓炎心包炎软组织脓肿关节炎,实验室检查,WBC:(核左移，伴中毒颗粒)严重病例:WBC(-)or痰培养血培养:常为阴性,X线检查,片状渗出或实变影，伴或不伴空洞形成双肺多发球形病灶，伴空洞形成液气囊腔易变性（CSS、COP）,诊断,易患因素症状WBC胸部X线表现痰培养,治疗,抗生素:青霉素-90%耐药半合成青霉素：氨苄西林，苯唑西林甲氧西林MRSA：万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺脓肿引流,军团菌肺炎LegionnairesPneumonia,病原学,肺炎军团菌:G-杆菌，细胞内生长1976年费城退伍军人中大爆发221患病，34人死亡存在于自然界及人工水系非呼吸道正常菌群,发病机制及病理,传播途径:空气飞沫空调系统双侧或单侧浸润影像，少量胸腔积液,误吸,临床表现,Pontiac热:自限性,流感样症状肺炎:咳嗽，多无痰高热，肌痛多脏器受累:胃肠道中枢神经系统肾功能障碍低钠血症,实验室检查,WBC或正常间接荧光抗体:1:128呈4倍增加1:256,X线检查,双侧或单侧浸润影常见:多叶多形多变,诊断,症状WBC抗体胸部X线表现,治疗,抗生素:大环内酯类:红霉素首选相对量大注意副作用:肝脏，听力氟喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星利福平,肺炎支原体肺炎MycoplasmaPneumonia,病原学,肺炎支原体:能独立生活的最小微生物无细胞壁传播途径:吸入呼吸道分泌物,临床表现,起病缓慢发热多为刺激性干咳肺外表现多见,实验室检查,支原体抗体:1:320或呈4倍增加冷凝集试验:阳性WBC：正常或略增高，N增加,X线检查,多种形态渗出影下野多见,治疗,抗生素:大环内酯类:首选红霉素,阿奇霉素,氟喹诺酮:左氧氟沙星，莫西沙星四环素止咳,病毒性肺炎ViralPneumonia,SARSH5N1,高致病性人禽流感病毒性肺炎,甲型流感病毒：正粘病毒科禽流感病毒中H5N1亚型死亡率高,传播途径,禽-人传播环境-人传播人-人传播？,临床表现,发热咽痛，流涕，鼻塞咳嗽头痛，肌肉酸痛，全身不适部分病例：恶心、呕吐，腹泻，稀水样便严重病例：肺炎，呼吸衰竭，多脏器衰竭,实验室检查,WBC：正常或降低病原学检查病毒核酸检测：RT-PCR,咽拭子、痰病毒分离血清抗体：双份，呈4倍增加,X线检查,合并肺炎时可见片状阴影重症病例，胸部影像进展迅速，合并ARDS时，呈“白肺”。,治疗,一般治疗：休息，多饮水，退热。抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂：达菲（奥司他韦oseltamivir)48h（最好36h）内应用最佳75mgbidpo5天,病例：男，28岁,2009年10月31日,2009年11月3日,肺真菌病,肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病肺孢子菌病,肺念珠菌病,支气管炎型阵发性刺激性咳嗽白泡沫塑料状稀痰痰稠如糨糊状肺炎型白色泡沫黏痰，有酵臭味，胶冻状,肺念珠菌病,诊断：痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性真菌培养念珠菌生长且2次培养为同一菌种（血行播散者除外）血清G实验连续2次阳性确诊仍需组织病理学的依据。,肺曲霉病pulmonaryaspergillosis,肺曲霉病,烟曲霉为主确诊：组织培养及组织病理学检查,分型,侵袭性肺曲霉病（最常见）气管支气管曲霉病慢性坏死性肺曲霉病曲霉肿变应性支气管肺曲霉病,侵袭性肺曲霉菌病,症状：干咳、胸痛，部分咯血，呼吸困难X-线：胸膜为基底的多发楔形阴影或空洞早期：晕轮征（halosign）肺结节周围环绕低密度影后期：新月体征(cresentsign),曲霉肿,曲菌球在肺内原有空洞内繁殖、蓄积症状：刺激性咳嗽，反复咯血，甚至大咯血X线：原有慢性空洞内一团球影，随体位而在空腔内移动,变应性支气管肺曲霉菌病,ABPA（allergicbronchopulmonaryaspergillosis)烟曲霉引起的气道高反应性哮喘样发作，一般解痉药难以奏效中央支气管扩张外周血嗜酸细胞增多痰烟曲霉培养阳性,治疗,侵袭性气管支气管首选伏立康唑慢性坏死性曲霉肿首选手术治疗ABPA首选糖皮质激素,肺孢子菌肺炎,PCP（pneumocystispneumonia)旧称卡氏肺囊虫PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病,肺孢子菌肺炎,1.流行型或经典型见于早产儿、营养不良儿2.散发型或现代型多见于免疫缺陷患者化疗或移植患者病情进展迅速艾滋病患者进展较缓慢,肺孢子菌肺炎,症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。外周血嗜酸细胞增加，淋巴细胞绝对值减少。血气提示低氧血症和呼吸性碱中毒乳酸脱氢酶明显升高,肺孢子菌肺炎,胸部X线检查弥漫性肺泡和间质浸润性阴影双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影迅速进展呈双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。,肺孢子菌肺炎,治疗：首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）棘白菌素类抗真菌药（卡泊芬净）糖皮质激素（PaO270mmHg）,肺脓肿,LungAbscess:肺组织坏死形成的脓腔！临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓臭痰！X线：一个或多发的含气液平的空洞坏死性肺炎：多个直径小于2cm的空洞