《利尿药和脱水药》PPT课件

第28章,利尿药和脱水药Diuretics高血压;尿崩症;高钙血症等的治疗.,尿的生成和排出,肾小球滤过;肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小球滤过液(原尿)约180L/每天,尿量12L.排出代谢终产物及进入体内的异物调节细胞外液量和渗透压维持电解质平衡,机制,利尿药的分类：按效能和作用部位分：高效：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部：呋塞米，布美他尼；中效：主要作用于远曲小管近端：噻嗪类，吲哚帕胺；弱效：主要作用于远曲小管和集合管：螺内酯，氨苯蝶啶；又称“保钾利尿药”主要作用于近曲小管：乙酰唑胺,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,常用利尿药,（一）高效利尿药（袢利尿药）,呋塞米furosemide(速尿,呋喃苯胺酸),口服：口服30m起效，1小时血药浓度达高峰静注5m生效,【作用特点】迅速，强大，短暂,【体内过程】,药理作用,迅速、强大，持续时间短。使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿5060L降低肾血管阻力，增加肾血流量促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用直接扩张血管床影响血流动力学。,利尿作用的分子机制图示：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl-排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸收K+重吸收管腔正电位Mg2+、Ca2+再吸收输送到远曲小管和集合管的Na+，促进K+-Na+交换K+排出最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出,髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule,间液,管腔,肾小管细胞,K+,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide速尿肾的稀释功能浓缩功能,Ca2+,Mg2+,ATP,【临床应用】,急性肺水肿和脑水肿：机制其他严重水肿：急慢性肾功能衰竭高钙血症：高血压：高血压危象并有液体过多时加速某些毒物的排泄,1、利尿血容量及细胞外液回心血量肺水肿减轻回心血量扩张静脉2、利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。,水和电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。耳毒性:耳鸣、听力下降或暂时性聋合用氨基糖苷类抗生素时需注意。高尿酸血症:呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。其他：消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。,【不良反应】,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,远曲小管Distalconvolutedtubule,间液,管腔,肾小管细胞,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,Thiazides(中效):肾功低下效降低,ATP,重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+*吸收与分泌受机体平衡状况调节,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Thiazidediuretics,Na+,K+,Ca+,Volumeofurine,（二）中效利尿药,氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用：特点,温和而持久;长期应用可致低血K+;减少尿Ca2+排出.机制：作用于远曲小管近端Na+-Cl-共同子使再吸收Na+，Cl-只影响稀释功能。不影响浓缩机制。,2.降压作用：降低外周阻力3.抗利尿作用:可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。,尿崩症:内分泌代谢障碍下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症),Thiazides:,抗尿崩症作用:主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症.NaCl的排出,造成负盐平衡血浆渗透压减轻口渴、口干和减少饮水量胞外容量和尿量.,【临床应用】,1.水肿:,1)轻,中度心源性水肿，注意强心苷中毒。2)肾性水肿：3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补K+,2高血压病：3其他：尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。,1.电解质紊乱低Na+、K+、Mg2+、低Cl-碱血症等。2.高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和LDL，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。,【不良反应及防治】,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,作用弱，少单用，一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制剂。保钾利尿药螺内酯（安体舒通）antisterone氨苯喋啶（三氨喋啶)triamterene碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（醋唑磺胺）acetazolamide,（三）弱效利尿药,抗醛固酮利尿药(Antisterone),螺内酯(排钠留钾),醛固酮,Potassium-sparingdiuretics(低效),A.螺内酯(Spironolactone,antisterone),2.Actions:留钾利尿.,3.Therapeuticuses:与醛固酮升高有关的水肿.充血性心衰.,4.Adverseeffects:低钠血症、高钾血症,Mechanism:竞争醛固酮受体,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,1,Na+,3,2,4,浓缩,稀释,浓缩,5,B.氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）,药理作用相似。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾的利尿作用保钾利尿药。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。,H+HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,HCO3-+H+,H2CO3,H2O+CO2,Na+,Na+,Blood,Lumen,HCO3-,近曲小管Proximalconvolutedtubule,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%,CA,:Carbonicanhydrase,肾小管上皮细胞,CO2,碳酸酐酶:,分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺:,临床用途治疗青光眼：减少房水生成，降低眼内压急性高山病严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前24h预防性用药。碱化尿液：促进弱酸性物质排泄纠正代碱一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。,Summaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,Na+,K+,Ca+,HCO3-,Na+,K+,Ca+,Volumeofurine,Volumeofurine,Na+,K+,Ca+,Volumeofurine,Na+,K+,Ca+,Volumeofurine,Loopdiuretics,Acetazolamide,Potassium-sparingdiuretics,Thiazidediuretics,Volumeofurine,Ca+excretion,K+excretion,Na+excretion,乙酰唑胺Acetazolamide,袢利尿药LoopDiuretics,噻嗪类利尿药Thiazidediuretics,留钾利尿药K+-Sparingdiuretics,Summaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,消除水肿的方法：1.对因治疗：去除病因.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.,一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物；氢氯噻嗪:辅助治疗急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药与留钾利尿药,利尿药的临床应用,二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限水噻嗪类加留钾利尿药急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿：肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,利尿药的潜在危险,DehydrantAgents脱水药,共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收在肾小管几乎不代谢,甘露醇mannitol（20%高渗液）,药理作用1.脱水作用迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移2.利尿作用组织脱水血容量及肾小球滤过率在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压抑制集合管对水的再吸收。,临床应用,1.脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药2.预防急性肾功能衰竭脱水可减轻肾间质水肿；阻滞