流行性感冒病毒感染.ppt

流行性感冒病毒感染,1,一、概述,流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染，传染性强，传播速度快，可在人群、家禽中流行。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。,2,二、病原学,流感病毒属正粘病毒科，直径80-120nm，球形或丝状，基因组为RNA病毒；可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，三型之间无交叉免疫；甲型病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，易发生大范围流行。,3,超微结构,1.流感病毒颗粒外膜为脂质双层结构。2.由两型表面糖蛋白覆盖。3.其核心是单链核糖核酸。,4,病原学,病毒由包膜、基质蛋白和核心组成核心包含RNA基质蛋白构成病毒的外壳骨架-保护作用病毒包囊含有血凝素HA和神经氨酸酶NANA协助释放病毒颗粒并促使其粘附于呼吸道上皮细胞，HA促使病毒进入宿主,5,病原学,根据病毒感染的对象分为人流感病毒、猪流感病毒、禽流感病毒、马流感病毒等；猪、禽流感病毒的核蛋白抗原性与人甲型流感病毒相似；高致病性禽流感：禽流感病毒的H5、H7、H10亚型毒株能引起严重的禽类疾病。乙型、丙型流感病毒只感染人类。甲型根据H和N的抗原性不同，H分为18个亚型，N分为11个亚型。,6,生存条件,流感病毒不耐热，1001分钟或5630分钟灭活；对常用消毒级剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）；对紫外线敏感；耐低温和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。,7,三、流行病学,1.传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。发病后1-7天有传染性，病初2-3天传染性最强。携带病毒的家禽、猪、牛、鸟等动物可能传播流感。2.传播途径：空气飞沫传播为主（流感病毒在空气中大约存活半小时）；接触病毒污染的日用品；人禽流感主要密切接触感染禽类的分泌物、排泄物及污染的水源。人禽流感无人传人证据。,8,流行病学,3.易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力，维持时间短；三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病；通常动物流感病毒不感染人类；禽流感病毒和猪流感病毒部分亚型同时也能感染人类；禽流感病毒中H5N1、H7N9、H10N8感染患者病情重，死亡率高。猪流感病毒中H1N1、H1N2、H3N2能感染人类。,9,流行病学,4.流行特征：1）流行特点：突然发生，迅速蔓延，2-3周达高峰，发病率高，流行期短，大约6-8周，常沿交通线传播。2）一般规律；先城市后农村，先集体单位，后分散居民。,10,流行病学,5.4种流行模式：散发性流感：一般在非流行期间，病例在人群中呈散在零星分布。各病例在发病时间及地点上没有明显的联系。多见于丙型流感病毒。季节性流感：甲流和乙流多见，与其内部易发生抗原漂移相关。甲流2-3年发生一次，引起季节性或地方性流行；乙流5-6年发生一次，引起局部流行；,11,流行病学,全球性流感：甲流病毒一般10-15年发生一次抗原性转变，产生一个新亚型，发生一次世界大流行。人禽流感：禽流感病毒和猪流感病毒部分亚型感染人类所致。1997年香港发现首例，2013年3月我国首次报道禽流感病例。,12,几次流感世界大流行回顾,13,因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的抗原漂移(antigenicdrift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗的原因。抗原转换(antigenicshift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型：大流行。,为什么流感病毒多变？,14,四、发病机制和病理解剖,机体免疫力降低，流感病毒数量过多毒力较强时，病毒通过HA和呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合进入细胞，复制NA协助释放新的病毒颗粒感染其他细胞被感染的细胞变性坏死、脱落产生炎症反应，发热，头痛，肌痛等唾液酸受体分为SA2-3Gal和SA2-6Gal受体。人流感病毒只和SA2-6Gal受体结合，禽流感病毒只和SA2-3Gal受体结合，猪流感病毒可以和这两种受体结合。,15,发病机制和病理解剖,而SA2-6Gal受体多分布在人气管、支气管，SA2-3Gal受体多分布在细支气管和肺泡，因此禽流感病毒一般不易感染人类，除非大量的禽流感病毒进入下呼吸道与SA2-3Gal受体结合，同时也很难出现人与人传播。猪-流感病毒基因混合器：猪能同时感染人、禽、猪流感病毒，并在猪体内重新组装成新的流感病毒。,16,发病机制和病理解剖,被病毒感染的细胞变性坏死、脱落产生炎症反应释放炎性因子发热，头痛，肌痛。单纯流感不破坏呼吸道基底膜，不引起病毒血症。重症流感可引起病毒性肺炎，病理特征：肺充血，局部炎症反应，巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血脱落。,17,五、临床表现,人流感潜伏期：1-3天，禽流感：1-7天。病情轻重取决于病毒的类型人流感相对较轻，人禽流感H5N1、H7N9、H10N8较重，肺炎型多见。,18,（一）单纯型流感,急性起病，发热，体温可达39-40，伴畏寒、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状，可有流涕、鼻塞、咽痛、干咳等轻微呼吸道卡他症状，眼结膜充血，咽充血，4-7天可自愈。,19,（二）肺炎型流感,多发生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。表现：早期和单纯流感相似；1-5天后病情迅速加重：高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。,20,流感病毒肺炎影像,21,22,（三）胃肠炎型流感少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现。（四）中毒型流感少见，以中枢神经系统损害为特征。表现为高热不退，血压下降，DIC，瞻望、惊厥、脑膜刺激征等脑炎脑膜炎症状。,23,六、并发症,1.呼吸系统：细菌性支气管炎、细菌性肺炎等2.Reye综合征：Reye综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄多为12-16岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿斯匹林有关。3.其它：中毒性休克、病毒性心肌炎、肝炎,24,Reye综合征,即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是一种急性、一时性、可逆性和自限性疾病。基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚，线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。病理改变主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷，病死率高达7080。,25,可能病因,本病基本病理生理特点广泛的急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚未完全清楚。90与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多，美国医师比较强调在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。,26,七、实验室检查,血象：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，PLT减少；若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升；血生化：禽流感患者多有CK、LDH、AST、ALT、CRP升高，人流感患者少见。抗原、核酸检查:取患者呼吸道标本或肺标本,采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲、乙型流感病毒型特异的核蛋白(NP)或基质蛋白(M1)及亚型特异的血凝素蛋白，还可用RT-PCR法检测流感病毒核酸；,27,实验室检查,4.血清抗体检测：患者早期（发病头三天内）和恢复期（2-4周后）2份血清，抗体效价四倍以上为阳性；5.快速诊断：取患者鼻黏膜压片染色找包涵体，免疫荧光检测抗原为（+）；6.病毒分离：急性期病人口咽含漱液接种于鸡胚可分离出病毒；7.影像学：双肺可见斑片状、磨玻璃样阴影，迅速进展，偶有胸水。,28,八、诊断,流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断，但流感早期散发病例要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。1.流行病学史：流行期间一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人或医院门诊上感病人明显上升。2.临床表现：为急性起病、有高热、全身中毒症状重，呼吸道症状较轻微。,29,诊断,3.实验室检查1）白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高2）从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒3）恢复期血清抗体效价4倍以上增高4）呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性5）鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性6）RT-PCR检测病毒核酸（+）,30,人禽流感诊断标准,1）疑似病例：有流行病学史，临床表现，甲流病毒抗原（+）。2）确诊病例：有流行病学史，临床表现，实验室分离出禽流感病毒，核酸检测（+），双份血清特异性抗体呈4倍以上升高。3）重症病例：确诊为人禽流感，并具备以下之一者：胸片提示多叶病变或48小时病灶进展50%；呼吸困难，R24次/分；严重低氧血症，不易纠正；出现休克、ARDS、MODS者。,31,人禽流感重症的高危因素,1）年龄60岁2）有基础疾病，高血压病，糖尿病，肥胖，肿瘤，孕妇等3）发病后持续高热3天4）淋巴细胞持续降低5）CRP、LDH、CK持续增高6）影像学提示肺炎,32,九、鉴别诊断,1、除流感病毒外,多种病毒、细菌等病原体,亦可引起类似症状,如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒,以及肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌感染等。临床均表现为不同程度的畏寒、发热、乏力、头痛、肌痛、咳嗽、咳痰、胸闷和气促,称为流感样疾病(influenzalikeillness,ILI)虽不易区分,但某些临床特点可提供参考。确诊需依据实验室检查,如病原体分离、血清学检查和核酸检测。,33,2.普通感冒：多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。如无并发症，一般57天痊愈。,鉴别诊断,34,鉴别诊断,3.单纯型钩体病：夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1：400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。4.链球菌性咽炎：该病咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，WBC、中性粒细胞增高，血培养（+）。,35,鉴别诊断,5.严重急性呼吸综合征(SARS):SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性,可累及多个脏器、系统的特殊肺炎,临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现。临床表现类似流感，鉴别需要配合病原学检测。,36,鉴别诊断,5.肺炎支原体感染:发热、头痛、肌痛等全身症状较流感轻,咳嗽症状较明显,或伴少量黏痰。胸部X线检查可见两肺纹理增深,并发肺炎时可见肺部斑片状阴影等间质肺炎表现。痰及咽拭子标本分离肺炎支原体可确诊,但技术要求较高,检出率低。血清学检查对诊断有一定帮助。核酸探针或PCR有助于早期快速诊断,但对实验室有严格要求。6.衣原体感染:发热、头痛、肌痛等全身症状较流感轻,可引起鼻窦炎、咽喉炎、中耳炎、支气管炎和肺炎。实验室检查可帮助鉴别诊断,包括病原体分离、血清学检查和PCR检测。,37,鉴别诊断,7.嗜肺军团菌感染:夏秋季发病较多,并常与空调系统及水源污染有关。起病较急,畏寒、发热、头痛等,全身症状较明显,呼吸道症状表现为咳嗽、黏痰、痰血、胸闷、气促,少数可发展为ARDS;呼吸道以外的症状亦常见,如腹泻、精神症状,以及心功能和肾功能障碍,胸部X线检查示炎症浸润影。呼吸道分泌物、痰、血培养阳性可确定诊断,但检出率低。呼吸道分泌物直接荧光抗体法(DFA)检测抗原核液和核酸探针与PCR检查,对早期诊断有帮助。血清、尿间接免疫荧光抗体测定,亦具诊断意义。,38,十、治疗,（一）一般治疗卧床休息，多饮水，适宜营养，补充维生素，保持口鼻清洁，全身症状明显时予抗感染治疗。,39,（二）对症治疗,40,（三）早期应用抗病毒治疗,1.可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。2.抗流感病毒药物有1）M2离子通道阻滞剂-金刚烷胺类药物2）神经氨酸酶抑制剂-奥司他韦,41,1、金刚烷胺类药物：金刚烷胺类药物主要有两种药物：金刚烷胺和金刚乙胺。金刚烷胺类药物作用靶点为流感病毒M2蛋白，通过干扰M2离子通道活性，抑制病毒脱壳，抑制病毒复制，缩短病程。金刚烷胺只对部分甲型流感有效。易产生耐药性。副作用：头昏、失眠、共济失调等,42,2、神经氨酸酶抑制剂流感病毒结构的频繁变异，科学家发现流感病毒NA的活性位点在临床相关的病毒株中保持高度保守，因此它的活性位点成为药物研究的理想目标。目前进入临床应用的NA抑制剂有扎那米韦、奥司他韦和帕拉米韦，它们通过干扰病毒NA保守的唾液酸结合位点，抑制病毒的复制和释放，对A、B型均有效，通过口服奥司他韦或吸入扎纳米韦途径均有高度特异性，毒性相当低，病毒对药物的耐受性也不常见。,43,奥司他韦奥司他韦为一高效、高选择性的NA抑制剂，能通过口服途径给药。在所有年龄组均有效，可迅速康复，减少并发症。成人：奥司他韦75mgbidX5-7d，起病48小时内用药。重症患者剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。儿童：根据体重给药。预防：奥司他韦用于季节性或家庭预防也有效。奥司他韦75mgqd，7天。在已接种疫苗的高危老年人中，此药也有效，保护率92。,44,.帕拉米韦：重症患者及无法口服者可用，300-600mg/