低血容量休克指南解读与临床应用的若干问题.ppt

第一部分休克的相关知识,休克的概念Whatis-休克(shock)是一个由多种病因（如创伤、感染、失血、过敏等）引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。,shock?,低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,低血容量性休克的概念,休克的概念,何谓创伤性休克？,创伤性休克，又称为损伤性休克（traumaticshock）多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织损伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术后的病人，是由多种致休克因素共同作用所致。,分类,根据病因，休克可分为,病理生理变化,低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位，细胞损伤，最终导致MODS。,指南解读,表1推荐级别与研究文献的Delphi分级,推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(级),病因与早期诊断,导致创伤性休克的因素：大量失血、失液大血管破裂脊髓损伤毛细血管通透性增加空腔脏器破裂疼痛、应激反应副交感神经过度兴奋,显性丢失：循环血量丢失到体外，如创伤、大手术的出血、消化道溃疡和食管静脉曲张破裂出血、产后大出血等所致的急性出血。此类出血容易观察到、容易引起重视。非显性丢失：是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内。隐匿性丢失：多见于骨盆骨折、脊柱骨折和股骨干骨折。,低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。,推荐意见：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（级）。,传统的诊断主要依据病史、症状、体征包括：精神状态改变，皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（170ml/(minm2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标。,推荐意见28：对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。（级）,推荐意见29：氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。（C级）,推荐意见30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平。（C）,推荐意见32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标(E),推荐意见33：pHi可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏。（）,推荐意见31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持续监测（B）,推荐意见34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：级),推荐意见35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级),第二部分休克诊治中的常见错误观念,病人神志清楚，休克就不重,错误观念之一,休克早期、中期，外周血管收缩，保证心脑等重要脏器的血液供给，脑缺氧不重。随着休克的加重，脑供氧逐渐受影响，相继出现烦躁、谵妄、意识淡漠、嗜睡，如果出现昏迷（除外中枢因素）往往说明已经达到休克晚期。,不重视病人“口渴”的诉说,错误观念之二,低血容量性休克早期一个非常重要的主诉就是“口渴”，多发生在BP、HR和其它休克征象还未出现之前。是血容量不足的最早期警告信号，但多被临床医护人员忽视！,血压正常就不存在休克,错误观念之三,休克早期，由于自身代偿和应激反应，即使微循环已经出现灌注不足，但血压仍能维持正常，即所谓的“正常血压性休克”，此时心率的增快应该引起警惕。,血色素正常就说明失血不多,错误观念之四,当短期大量失血时，机体的代偿机制是外周血管（包括肝、脾、胃肠、肌肉的血管）收缩，此时组织间隙的水份还来不及向血管内转移，此时Hb是不下降或者是下降不明显，只有在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后，才会出现Hb和Hct的降低。,氧饱和度正常病人就不缺氧,错误观念之五,休克病人即使氧饱和度正常病人同样存在缺氧。一方面由于微循环差，组织器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb浓度下降，携氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。,有酸中毒就用碱性药物,错误观念之六,从氧离曲线我们可以看出，pH值上升,曲线左移，O2和Hb的结合力增加，不利于氧释放。休克时微循环差组织缺氧，若碱化了血液更不利于氧释放。所以，只有充分补充血容量、改善微循环和充分通气的前提下才应用碱性药物。一般pH值不低于7.25，不能补碱。,病人能自行排尿就不需要导尿,错误观念之七,尿量最能反映血容量和微循环状态，定时监测尿量对于判断病情和指导治疗至关重要。休克病人的尿量最好能精确到ml/h以内，不导尿就无法做到精确。,只要输液就是补充血容量,错误观念之八,休克病人补充血容量不仅仅注重“量”，更应该注重“质”，所谓的“质”指的是所补液体要有良好的“晶”“胶”比例，同时要注意补充凝血因子和蛋白质。常用的胶体包括血浆、血浆代用品和白蛋白等。有的休克病人补了远远超过失血量的液体，但休克并没有纠正的原因就在于没有恢复有效血液循环量，所补的晶体进入了第三间隙。病人表现为球结合膜水肿、四肢浮肿、腹胀、呼吸窘迫等现象。,用多巴胺就能升高血压,错误观念之九,多巴胺具有、1和多巴胺受体兴奋作用。小剂量15/(minkg)时，主要是受体作用，增加外周血管阻力，升高血压。儿茶酚胺类药物在过度酸性状态下作用是失活的，在大量应用多巴胺还不能升高血压时，应考虑病人存在重度酸中毒的可能。,没呼吸困难就不用查血气分析,错误观念之十,动脉血气分析不仅能反映呼吸因素，而且也能很好的反映代谢因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的严重程度，尤其是PH、BE和Lac。,第三部分典型病例分析,典型病例1：患者，男，55岁，因车祸外伤半小时以“颅脑外伤、硬膜外血肿”收入某县医院神经外科，因血肿较小且病人神志清、生命体征尚平稳保守治疗。护理记录显示此后病人血压进行性下降、心率逐渐增快，自述口渴。医护人员未予重视和处理。4小时后病人出现烦躁、意识恍惚、心率增快。疑为脑外伤所致。复查颅脑CT硬膜外血肿无明显变化。8小时后上述情况加重，且出现呼吸急促，家属找夜间值班医生，说是脑水肿所致，嘱加用甘露醇、速尿和皮质激素。家属急请我院会诊，发现左侧3、4、5肋骨骨折，左侧胸腔大量积液、失血性休克，左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液，经快速输血、输液后病人好转，15天后基本康复出院。,教训：1、查体不细致、不全面值班医生根本就没进行全身详细的检查，病人胸痛、多发肋骨骨折、大量胸腔积液，病历记载心肺胸部均正常。病人出现呼吸窘迫后也未进行最简单的胸部听诊。2、过分拘泥于本专业病人因脑部外伤入院，就认为病人出现的异常表现都是脑外伤所致。3、忽视了休克的基本临床征象口渴、四肢凉、血压进行性下降、心率进行性增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历上都有描述，均被医护人员忽视。,典型病例2：患者，男，因摔伤后胸背部疼痛以“胸椎骨折、创伤性休克”入院，当时血压正常。入院后仅给予糖盐水1500毫升输入，此后相继出现出现心率进行性增快，血压进行性下降，收缩压在68mmHg以下持续1个多小时，最终在入院后不到2小时因重度失血性休克死亡。,教训：1、查体不细致、不全面没进行全身详细的检查，CT有胸腔积液未引起重视2、过分拘泥于本专业病人因脊柱骨折入院，没有对胸腹部可能出现的脏器、血管进行检查或请相关专业会诊。3、忽视了休克的基本临床征象口渴、四肢凉、呼吸困难、血压进行性下降、心率进行性增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历有记录，病人家属有描述均被医护人员忽视。,教训：4、没有及时补充血容量入院后没有建立通畅的静脉通道，没有给予血、代血浆的补充，仅有的1500ml液体。5、多巴胺应用不当仅用多巴胺40mg入液体静滴，量偏少。6、没有相关实验室检查Hb、Hct、血气分析等休克的重要检查都没有做。7、没有请相关专业会诊应及早请胸外科、普外科和ICU会诊。,典型病例3：患者，男，42岁，既往体健，因塌方砸伤下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小时病人自述口渴、口唇较苍白、心率快128次分，血压7040mmHg，心肺未见异常，腹胀，轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音，四肢湿冷、脉搏细速。腹腔诊断性穿刺未抽出不凝血。值班医生找不到失血原因，请示上级医师。上级医师嘱给予快速输血，并行腹部CT检查，示巨大腹膜后血肿。,典型病例4：患者，男，38岁，既往体健，因高处坠落伤收入院，入院后神志清，胸部CT、腹部彩超均未发现异常，无四肢骨折及皮外伤，但出现顽固性低血压，怀疑肺栓塞让我院会诊。查体发现口唇及球结合膜苍白、心率快121次分，血压6040mmHg，胸7、腰4压痛，骨盆压痛。入院查Hb128g/l，3小时后Hb98g/l，我们会诊怀疑病人存在脊柱骨折和骨盆骨折所致的失血性休克，给予中心静脉置管、快速输入液体、羟乙基淀粉和红细胞，病情迅速好转，后经X先检查证实胸7、腰4压缩性骨折、骨盆骨折。,经验教训：教训1：不了解隐匿性出血性休克对于骨盆骨折、闭合性股骨干骨折、脊柱骨折等，应注意隐匿性出血（不显性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹胀外，几乎没有临床症象，除非进行下腹部CT或B超检查才能发现，出血凶猛，有时可达3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通过CT或B超发现。股骨干骨折的出血量可达8001500毫升。教训2：没有重视和分析实验室检查结果教训3：没有全面查体经验：要重视休克的基本临床征象，及时向上级医师请示指导、全面查体、及时请相关专业会诊。,典型病例5：患者，女，33岁，因车祸伤以“右锁骨骨折”收入院。入科时病人神志清，BP11080mmHg，P90次分。入科后1小时病人自述口渴，给予饮水；2小时后病人出现烦躁不安、口渴，BP9070mmHg，P110次分，未给予处理。4小时后病人烦躁加重，出现腹痛腹胀，意识恍惚，BP6045mmHg，P130次分，口唇苍白，四肢凉，急请普外会诊和腹部B超检查，B超示“脾破裂、腹腔积液”，在剖腹探查术前准备时，病人出现呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。,教训：1、忽视了休克的基本临床征象2、忽视了必要的检查和监测3、没有及时请相关专业会诊4、对病人巡视和观察不到位,典型病例6患者，男，28岁，因车祸伤及头、胸、腹及四肢20分钟急症入院。入院查：BP10080mmHg，P100次分，神志清，自述口渴，口唇苍白，四肢凉，头皮裂伤，面部皮肤及胸部擦伤，双肺呼吸音清，腹胀，压痛，移动性浊音（+），腹穿有不凝血，双下肢畸形，反常活动，有骨擦音。在给病人做头胸腹部C