NCCN结直肠癌指南第二版解读

2015年 第2版NCCN.org,结直肠癌,NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南）,王奕丹2016.5.12,1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存在重大分歧。所有推荐均为2A类，除非另有说明临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。,NCCN对证据和共识的分类,目录结肠癌直肠癌,1,2,可切除结肠癌的辅助化疗,FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨FLOX：5Fu + LV + 奥沙利铂,可切除结肠癌的辅助化疗,FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5FuCapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨,不可切除结肠癌的辅助化疗,FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸 +5FuCapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨,可切除的异时性转移,FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5FuCapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨,不可切除的异时性转移,FOLFOX： LV （醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5Fu阿柏西普(Ziv-Aflibercept),治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可单独应用：包括 5-FU/LV、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼若病人体力状态等能耐受较强化疗：推荐如下五个方案之一FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI（详见COL-C 9-1 COL-C 9-3 ）FOLFOXIRI四联化疗方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和伊立替康组成）,晚期或转移性疾病的化疗,晚期或转移性疾病的化疗,适宜高强度化疗(1/3),FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氢叶酸+5FuCapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨FOLFOXIRI：5Fu/LV+奥沙利铂+伊立替康,晚期或转移性疾病的化疗,适宜高强度化疗(2/3),晚期或转移性疾病的化疗,适宜高强度化疗(3/3),进展后的治疗,既往接受 5-FU/LV 或卡培他滨为基础化的患者第一次进展后的推荐治疗主要取决于初始治疗的方案：初始治疗以 FOLFOX 或 CapeOX 为基础的， 使用 FOLFIRI/伊立替康西妥昔单抗/帕尼单抗（仅限于 KRAS 野生型）/贝伐单抗/阿柏西普初始治疗是以 FOLFIRI 为基础的， 推荐方案如下： FOLFOX或CapeOX 贝伐单抗，西妥昔单抗/帕尼单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗单药（不适宜与伊立替康联合者）初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者，进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普初始治疗采用 5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可以联合贝伐单抗或阿柏西普初始治疗为 FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗或帕尼替尼单药（ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）,晚期或转移性疾病的化疗,不适宜高强度化疗初始治疗后：功能状态得到改善考虑“适合于强化治疗的患者化疗方案”初始治疗,靶向治疗,贝伐单抗 是人源化的单克隆抗体，可以阻断 VEGF（血管内皮生长因子）的生物活性 期临床试验的荟萃分析结果显示贝伐单抗联合 5-FU/LV 一线治疗转移性结直肠癌能显著改善总生存 （OS：17.9个月 VS 14.6个月，P=0.008）一线接受含贝伐单抗方案治疗进展后二线换用其他方案贝伐单抗： 贝伐单抗跨线治疗有OS获益(11.2 VS 9.8月)，PFS延长(6.7 VS 5.2月) 虽然微小但仍有统计学意义，贝伐单抗进展后继续用于二线治疗,靶向治疗,西妥昔单抗和帕尼单抗 帕尼单抗是纯人源化的，而西妥昔单抗则是人鼠嵌合抗体，均作用于 EGFR 联合 FOLFIRI 和 FOLFOX 已经被用作转移性结直肠癌的初始治疗 指南中凡是提及西妥昔单抗或帕尼单抗(抗EGFR单抗)相关的治疗时， NCCN 的推荐均是仅限用于 KRAS/NRAS 野生型的肿瘤患者 二线治疗 进展前的治疗中不含 EGFR 抑制剂 - 治疗推荐包括：西妥昔单抗+伊立替康，西妥昔单抗或帕尼单抗+FOLFIRI，或西妥昔单抗或帕尼单抗单药 如果进展前的方案含有EGFR 抑制剂 - 后续的治疗就不建议继续应用 EGFR 抑制剂 二线 单用 FOLFIRI VS 加用帕尼单抗 中位 PFS 延长（ 2.9 VS 5.9 个月） 二线 最佳支持治疗 VS 西妥昔单抗单药 中位 PFS延长（ 3.7 VS 1.9 个月） 中位 OS延长（9.5 VS 4.8 个月）,靶向治疗,阿柏西普(Ziv-Aflibercept) 作为一种 VEGF的捕捉剂，来阻止 VEGF受体激活继而抑制血管生成。 仅在联合 FOLFIRI 方案治疗既往未用过 FOLFIRI 的患者才有效 目前无数据显示 FOLFIRI/贝伐单抗治疗进展后应用 FOLFIRI/阿柏西普治疗有效，反之亦然。也无数据显示阿柏西普单药有效 因此专家组建议阿柏西普联合 FOLFIRI 或伊立替康仅用于二线治疗之前未用过伊立替康的转移性结直肠癌,靶向治疗,瑞戈非尼(Regorafenib) VEGF 受体、 FGF 受体、 PDGF 受体、 BRAF、 KIT 和 RET小分子抑制剂 经标准治疗后进