案例分析心内科

心血管内科临床案例分析,心血管内科29区袁隽,患者：女，57岁，因“发作性晕厥3年余，加重10天”入院，患者3年前情绪激动后出现1次晕厥，持续约10余秒，自行缓解。发作时无二便失禁，发作前无心前区不适，此次入院前突感胸闷心悸，继而晕厥，约10秒后缓解。入院测血压：140/70mmHg，脉搏：40次/分，体温：36.4，呼吸：18次/分。心电图示：高度房室传导阻滞。频发室早。患者病情危险，随时可能发生恶性心律失常而猝死。,案例1,临时起搏器(temporary cardiac pacemaker),术后护理,交接班的内容：设置参数 起搏效果 置入途径 穿刺部位 其他特殊问题,行床旁ECG及胸片检查进行连续的心电监测密切观察起搏与感知的功能是否正常，及时发现并处理与起搏相关的心律失常有无打嗝或腹肌抽动现象观察和记录生命体征及电解质水平,临时起搏器应固定在床上或者患者身上穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况注意脉冲发生器与电极导线连接是否紧密备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换,遵医嘱使用抗生素和抗凝剂患者体位要求：穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少,起 搏 参 数,起搏频率（次/分）(pacing rate)输出电流（mA）(output)灵敏度（mV）(Sensitivity),类 型,心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD）,并 发 症,导管移位：最常见的并发症心律失常：室速和室颤心肌穿孔导管断裂、电极导管在心腔内打结穿刺并发症：血栓形成、皮下血肿、气胸、血胸等感染心脏外刺激,案例2,患者 CCU 16床 涂宝炎 男 74岁 文盲 诊断：急性心肌梗死患者因情绪激动后突发晕厥一次，晕厥前无明显不适，持续为十几分钟，伴出汗、脸色苍白，醒后有恶心、呕吐，诊断“晕厥原因待查”于2012年7月14日20:00平车入心一科，心电图示“窦性心动过缓”，可见波，后因肌钙蛋白阳性，诊断为“急性心肌梗死”于:迁至床，入生命体征：，次分，次分，。,患者于凌晨时入介入室性冠状动脉造影并行支架植入术（右冠），:安返。,急诊冠脉造影：左主干未见明显斑块狭窄，前降支近段发出小对角支前后病变狭窄95%，局部可疑血栓，中段长病变狭窄50%，回旋支中段狭窄40-50%，第四钝缘支开口、近段狭窄70%。右冠状动脉第一屈膝后长病变狭70%90%，远段闭塞，可见血栓影。术中于右冠状动脉植入支架3枚（远端Excel13.0*24mm.中段Excel13.0*36mm，近段Exce13.5*36mm，）, 支架释放后复查造影，无残余狭窄，TIMI血流3级。,潜在并发症猝死 绝对卧床休息，保持环境安静给氧，以增加心肌氧供严密监测生命体征遵医嘱用药,护理问题,术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理,有出血的危险与使用抗凝剂、各类置管有关,解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害,焦虑-与担心疾病愈后及无家属陪伴有关,遵医嘱给予口服舒乐安定创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担,睡眠型态紊乱与术侧肢体制动有关,给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教,知识缺乏,持续中流量至高流量给氧，抬高床头给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状严密监测生命体征，尤其是血压的变化,胸闷与心肌缺血缺氧有关,指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜，顺时针按摩下腹部排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化,便秘与活动少，绝对卧床有关,监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音记录患者的出入量避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理,潜在并发症心力衰竭,讨论,支架置入术后，您怎么指导患者的活动？,案例3,患者男性，23岁。半年前于“感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月经 常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚大便后 又出现呼吸困难并加重，不能平卧，咳 嗽， 咳泡沫样痰及红色血色痰而就诊入院。,T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分, 明显发绀，大汗，端坐呼吸。颈静脉怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心尖区可闻及级收缩期杂音及舒张期奔马律；双肺布满中小水泡音及哮鸣音；肝肿大、肝颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。 实验室检查：血、尿、粪常规均正常；肝、肾功能正常,体格检查,器械检查,心电图提示有窦性心动过速伴不同程度的ST-T缺血性改变，同时伴有频发室性早搏； X胸片呈普大型心脏，心胸比率0.66；心脏多普勒检查示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出量）在29%,诊断：扩张型心肌病全心衰竭急性左心衰发作,治 疗,（一）病因治疗 1去除基本病因 2去除诱发因素 （三）加强心肌收缩力 1. 洋地黄类药物的应用 2. 非强心甙类正性肌力药,（二）减轻心脏负荷 1. 休息及镇静剂的应用 2. 控制钠盐摄入 3. 水分的摄入 4. 利尿剂的应用 5. 血管扩张剂的应用,心衰会有什么感觉?,限制患者的日常生活能力,利尿剂, ACE 抑制剂,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,气体交换受损,保持静脉输液通道通畅、体位：取坐位，双腿下垂,必要时给予四肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流,减轻心脏负担。 吸氧 给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min, 可提高肺泡内氧分压，使肺泡内毛细血管渗出液的产生减少，从而增加氧的弥散，改善低氧血症。给予30%-50%乙醇湿化，有助于消除肺泡内的泡沫，增加气体交换的面积 改善通气。病情稳定后可改为2-4L/min。,遵医嘱正确使用药物（吗啡、呋塞米、硝普钠、西地兰等），利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（贝那普利、氯沙坦、螺内酯）、 受体阻滞剂等。并观察药物副作用。加强病情变化的观察 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。加强心理护理。恐惧和焦虑可导致交感神经兴奋性提高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。,心输出量减少,1、绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理2、吸氧，氧流量24Lmin3、记24小时出入量4、低钠饮食，必要时限水5、测生命体征q.1.h6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂,7、严格控制输液量及滴速，警惕再次诱发心衰8、遵医嘱用药，观察疗效及副作用，扩张型心肌病用洋地黄者因对洋地黄耐受性差，故应警惕发生洋地黄中毒。9、严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外。10、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合 工作。,活动无耐力,绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量。了解病人过去和现在的活动形态，评估病人恢复以往活动的潜能。制定活动目标和计划，告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量,可结合6min步行试验、 超声测定左室射血分数（LVEF）值、病人年龄等与病人家属一起制定个体化的运动方案。,活动过程中的监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。协助和指导病人生活自理 卧床期间加强生活自理，进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。当病人活动量增加时应给予鼓励，以增加病人的信心,体液过多,休息与体位 轻度水肿应限制活动，重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水者应半卧位休息。饮食护理 低盐易消化饮食，少量多餐，食盐摄入量少于5g/天，入水量低于1500ml。用药护理 使用利尿剂的护理，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。病情监测 准确记录24小时出入量，测量体重，尿量30ml时，报告医生；,潜在并发症：洋地黄中毒,1、洋地黄中毒的预防1）病人服药前，应听1分钟心率。指导病人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏60次分钟或节律不规则应暂停服药并通知医生。2）严格按医嘱给药。必要时监测血清地高辛浓度。3）存在上述诱发因素时，应慎用洋地黄类药物。,2、观察洋地黄中毒的表现1）心血管系统 快速型心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。2）