护理查房压疮护理

指导老师：杨慧主查人员：周杏芬 吴妙珠,护理教学查房,一例压疮患者的伤口护理,查房目的,1、熟悉压疮的概念、发生的原因。2、熟悉压疮的分期、临床表现。3、掌握该患者压疮的护理。4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施。,、,查房内容,查房目的病史汇报体查结果汇报护理问题及措施小结,病史汇报,姓名：胡振洪 性别：男 年龄：62岁 床号：5 住院号：373599,诊断：肺炎 肺癌化疗术后,现病史,患者因“咳嗽气促发热4天余” 于2014-4-2入院。入院后即予面罩接BIPAP机辅助呼吸，完善相关检查与解痉平喘化痰等对症处理，现患者神志清醒，继续予呼吸机辅助呼吸。因长期卧床，被动体位，四肢僵硬，双下肢轻度水肿，两处带入压疮：骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。,既往史,肺癌,血液生化检查,入院时体查 T：37 P ：120次/分 R：20次/分 BP：113/80mmHg。患者神志清醒，被动体位，四肢僵硬，骶尾部可见一10cm*14cm大小破损处，左足跟可见一2.5cm*2.5cm大小破损处，无渗液。诺顿评分为9分。,相关知识学习,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮（pressure ulcer） 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。,压疮发生的原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,压疮的好发部位,在压疮的好发部位中，坐骨占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%,美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ） 期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable,体查结果汇报,T：36.3 HR：110次/分 R：41次/分，BP：117/74mmHg患者被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港，末梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通畅，大小便失禁。,皮肤与粘膜,双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处,期压疮,皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡（水泡，擦伤等）可表现为无腐肉的红色。,1、用生理盐水清洗,2、待干后，用优拓敷盖,3、再用泡沫敷料敷盖,II期压疮换药步骤,何时更换治疗方案？,1、创面加深或变大2、创面上渗液变多3、伤口在2-4周内没有明显改善迹象4、伤口出现感染迹象5、治疗方案执行有困难,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,护理问题,1、皮肤完整性受损2、营养失调：低于机体需要量3、潜在并发症：有感染的危险,1、皮肤完整性受损定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位整洁。,2、营养失调：低于机体需要量措施：给予全身营养支持，肠道外营养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂 、白蛋白、血浆等。,3、潜在并发症：有感