新生儿肺透明膜病

第五章新生儿与新生儿疾病,新生儿肺透明膜病,(hyalinemembranediseaseHMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndromeNRDS）,一.病因,缺乏型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质(surfactant)。,二.病因发病机理,(一)肺表面活性物质减少或缺乏表面活性物质的作用:降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开。肺表面活性物质组成:多种脂类、蛋白质和碳水化合物；脂类为主要成分，约占85%，其中磷脂酰胆碱（卵磷脂）和磷脂酰甘油各占75%和9%，其他尚有鞘磷脂等；蛋白质约占表面活性物质的13%。,肺表面活性物质缺乏肺泡表面张力增加肺泡半径缩小，吸气时必须增加压力因而造成呼吸困难;由于增加压力亦不能使肺泡维持原有直径肺泡逐渐萎陷、通气降低、通气与灌注血流比失调低氧血症、二氧化碳蓄积、酸中毒肺血管收缩又致肺灌注不足;肺萎陷和肺血管收缩所致的肺动脉高压动脉导管和卵圆孔的右向左分流加重了低氧程度；低氧血症、酸中毒和肺灌注不足等抑制表面活性物质的合成及分泌病情进一步加重肺组织缺氧、毛细血管痛透性增高、细胞外液漏出、纤维蛋白沉着于肺表面透明膜，严重妨碍气体交换。,(二)早产儿肺表面活性物质少胎龄2024周时初现，35周后始迅速增加，故本病多见于早产儿，出生时胎龄愈小，发病率愈高。,(三)诱因围生期窒息，急性产科出血如前置胎盘、胎盘早剥、双胎第二婴和母亲低血压时，肺透明膜病的发生率均显著增高。糖尿病母亲婴儿由于胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟，其肺透明膜病的发生率增加56倍。剖宫产婴儿因减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，故肺透明膜病的发生率亦明显高于正常产者。,三.病理,可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血；肺泡上皮坏死程度随病程而加重。透明膜(病理染色呈嗜伊红色透明)形成初起为斑片状，后转为播散。36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加。,四.临床表现,临床特点生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。起病出生时或不久（46小时内）,12h不是此病。进行性呼吸困难呼吸急促（呼吸频率60次/分）、鼻扇和吸气性三凹；呼气呻吟(与病情轻重呈正比)发绀(低氧血症)，严重时面色青灰并常伴有四肢松弛心音由强转弱，有时在胸骨左缘可听到收缩期杂音；肺部听诊早期多无阳性发现，以后可闻细湿罗音。,病程病情一般较重，重者可于3日内死亡；如能存活3日以上并未发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转。则可逐渐好转。,五.实验室检查1.血气.电解质血pH值下降、Pao2降低、Paco2增高、碳酸氢根减低，血钾增高。2.磷脂检测在分娩前抽取羊水或娩出后抽取婴儿气管分泌物检测卵磷脂（PL）和鞘磷脂（S）的比值，如低于2：1；或磷脂酰甘油（PG）阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（DPPC）5gm/L，均有助于诊断。,3.胃液泡沫稳定实验早产儿在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有一圈泡沫为阳性，阳性者可排除HMD。4.X线检查生后24小时胸部X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”，心边界不清。,六.诊断,生后数小时内出现呼吸困难和X线胸片特点即可诊断。必要时可做胃液泡沫稳定实验及血气检测。,七.鉴别诊断,需与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。（一）湿肺亦称暂时性呼吸困难，系由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病。出生后短时间内出现呼吸急促，尚可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有湿罗音，但一般于24小时内症状消失。X线胸片显示肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于23天内消失。本病多见于足月剖宫娩出者，症状轻，预后良好。,(二）羊水和胎粪吸入有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床，复苏时可发现气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音；X线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征。本病多见于过期产儿。,（三）B族溶血性链球菌肺炎宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现和X线表现均与HMD相似。母亲妊娠期往往有感染，或有羊膜早破、羊水臭味等；母血培养可阳性。X线胸片除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片状阴影，或显示一叶或一节段受累。,（四）膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀、但腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱甚至消失。胸部X线检查可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影和肺不张，纵隔相对侧移位。,八.治疗,应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。治疗的重点是：（1）纠正缺氧；（2）表面活性物质疗法；（3）其他对症和支持治疗。,（一）纠正缺氧应进行血氧和生命体征监测，使PaO2维持在6.79.8kPa(5070mmHg)、SaO2维持在87%95%间，过高可能导致早产儿氧中毒，引起视网膜病和支气管肺发育不良。,1.尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），压力以510cmH2O(0.490.98kPa)为宜，如压力过高可影响CO2排出，发生肺气压伤和心博出量降低。2.机械通气指征当CPAP治疗无效，PaO2仍6.7kPa（50mmHg）、或PaCO27.9kPa（60mmHg）、或频发呼吸暂停时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP），压力为46cmH2O（0.40.6kPa）。,（二）肺表面活性物质（PS）疗法每日剂量为60200mg/kg，经气管内给药，可用24次。（1）预防性治疗可在生后30分钟内应用，一般在产房中进行。（2）以确定为HMB时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂。,（三）纠正酸中毒和电解质紊乱对混合性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；对严重的代谢性酸中毒可使用5%碳酸氢钠，每次3ml/kg，以5%10%葡萄糖液稀释成等张液，于30分钟内经静脉滴入。,（四）关闭动脉导管可用消炎痛静脉滴注，出生体重125g者剂量为0.1mg/kg；12、36小时后再各用1次。本药口服效果差，用药无效时应考虑手术结扎。,（五）支持疗法置患儿于适中环境温度，相对温度应维持在60%左右。每日静脉补液40%80%ml/kg。热量应充足，危重期应由静脉补充热量病情好转后由消化道喂养。保证呼吸道通畅。,（六）抗生素应用青霉素或头