新职工核心制度培训

护理核心制度解读叶钰芳2014年8月6日,新职工岗前培训,导言-医疗纠纷现状数量增多性质恶化赔付额上涨,护理工作的特点与病人接触最多、最直接具体执行医疗行为工作繁琐、细碎要求胆大、心细、责任心强技术与经验同等重要,护理工作中的医疗纠纷,护理医疗纠纷的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦,护理工作中的医疗纠纷,找工作不容易在医院工作不容易做护士更不容易,护理与沟通,南丁格尔-“护士其实就是没有翅膀的天使，是真、善、美的化身。”护理前辈王秀瑛-“病人无医将陷于绝望，病人无护将陷于无助。”,是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中查对、交接班、输血等制度在临床工作中至关重要，是护理工作安全和质量的重要保证,护理规章制度,没有规矩，不成方圆,护理核心制度-护理分级制度查对制度交接班制度护理文件书写管理制度安全输血制度,护理规章制度,护理分级制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。Barthel指数（BI）：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理,护理分级制度,护理分级制度,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,护理分级制度,进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物，对碗/碟的把持，咀嚼，吞咽等过程。10分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人,“合适”-正常人进食时的餐具与过程，不包括管喂、吸食“独立”-进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）“合理时间”-根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴,洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,修饰5分：可自己独立完成0分：需他人帮助,Barthel指数（BI）量表评定细则,穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人部分帮助-指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）,护理分级制度,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,大便控制：10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控,失控-1.排除婴幼儿2.完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控3.偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响，如老年女性因压力改变时排尿失控,小便控制：10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控,“转移”-指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程。,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人,“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,平地行走：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶,或使用拐杖或助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人,护理分级制度,Barthel指数（BI）量表评定细则,上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人,特级护理维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。,护理分级制度,一级护理病情趋向稳定的重症患者病情不稳定或随时可能发生变化的患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者自理能力重度依赖的患者,护理分级制度,二级护理病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,护理分级制度,护理分级制度,三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。,护理分级制度-护理内容五方面：病情观察、遵医嘱落实各项治疗、做好基础护理和专科护理、做好健康指导要求：巡视、监测生命体征频率、专科病情观察及护理有所不同护理级别由谁决定,护理分级制度,？,CASE1产妇因“妊娠期高血压、巨大儿？”入院6月10日10点50分破宫产一男婴，重3800克，评分10分6月12日0点35突然出现口唇发绀、面色青紫、呼吸急促、鼻翼煽动、口吐白沫、肌张力偏高、呼吸75次/分，心率197/分，立即行吸痰后呼吸囊加压给氧，并转儿科抢救，后因肺出血及消化道出现死亡家属对新生儿死亡原因有异议,护理分级制度,病情观察不及时【2000-2400，无医护人员巡视】,护理规章制度,护理核心制度-护理分级制度查对制度交接班制度护理文件书写管理制度安全输血制度,护理查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度手术患者查对制度供应室查对制度,护理查对制度,医嘱查对制度按执行医嘱规程执行。各种治疗、处置必须严格执行“三查八对”三查：操作前、操作中、操作后查对八对：床号、姓名、住院号/出生日期、药名、浓度、剂量、用法、时间）。,护理查对制度,服药、注射、输液查对制度,备药前检查药品质量。包括水剂、片剂有无变色；安瓿、注射液有无沉淀、混浊；瓶口有无裂痕、松动；输液袋有无漏水；药品标签是否清楚；有效期及批号如不符合要求或不清者，不得使用。,护理查对制度,服药、注射、输液查对制度,护理查对制度,摆药后，必须经第二人核对方可执行。对易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，并作药物过敏试验。使用毒、麻、限剧药时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，护士要经过反复核对，用后保留安瓿，及时交回药房。用多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注射时，病员如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。,CASE240床病人电铃响，需要接瓶在配置室台面拿出40床的液体，氨基酸500ml加氯化钾10ml，仔细核对床号、姓名、液体质量后接瓶并签名，交代有不适拉铃后被发现液体贴错，氨基酸被当作平衡液!,护理查对制度,药名未核对！,CASE3患者孕16周保胎入院，医嘱5%葡萄糖+30ml硫酸镁静滴，错配成5%葡萄糖+30ml氯化钾静滴直到第二天早上8点核对药品时才发现，当时药液余量为150ml.患者无任何不良反应，立即汇报医生，急查血生化钾离子为正常值，重新配制正确的药液输入,护理查对制度,错误的药物！,CASE4患儿因支原体肺炎来我院儿科就诊，医嘱5%葡萄糖500ml+乳酸红霉素针静滴药房在发药时误发成乳酸阿奇霉素针，护士在接收和配置时均未发现，造成药物输注错误在第二天输液时发现药物错误，家长投诉,护理查对制度,错误的药物！,CASE5患者因上消化道出血入院。医嘱NS100ml加凝血酶粉500u用法：Nf护士A处理医嘱，抄出标签并输入电脑。把鼻饲用药写成了静滴，电脑也输入为静滴，并叫B护士核对A护士就去配置了该液体，C护士给病人输注了液体后被另一名护士发现了该问题，予以纠正,护理查对制度,错误的用药途径！,CASE6中午12点50分，护士刚处理完3床、13床的术后医嘱这时13床张某某呼叫，护士拿起3床病人的药到13床，未呼叫病人姓名就把药挂上去刚回到护士站坐下，病人家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应,护理查对制度,错误的床号和病人！,2011年6月Medscape医学新闻对PamelaA.Brown博士进行了访谈准确的给药错误的数据无法取得，因为很多给药差错没有报道，尤其如果对患者没有造成伤害的话一个估计是医院里每5次给药中约有1次是给药错误；另一种认为每个患者每天发生1次给药错误美国每年有130万人因此受到损害，约7000人死亡药物相关的患病率和死亡率价值约为1770亿,药物治疗管理中的5个“正确”正确的病人（rightpatient）正确的药物（rightdrug）正确的剂量（rightdose）正确的途径（rightroute）正确的时间（righttime）怎样做好5个“正确”，确保系统安全？,安全用药之5个“正确”,输血查对制度,护理查对制度,1、抽血交叉配血查对制度认真填写输血检验报告单，核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号/出生日期。扫描试管条形码，并贴上标签，写上病区、床号、患者的姓名、住院号。抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当班护士重新核对，不在错误的化验单和标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。,2、取血查对制度：到血库取血时，应认真执行“三查十对”核对患者床号、姓名、性别、出生日期、住院号/出生日期、血袋号、血型、交叉配血试验结果、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。,护理查对制度,输血查对制度,3、输血查对制度：输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号/出生日期、血型、血量，核对血袋编号、血型与交配结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无渗漏，血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后，方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,护理查对制度,输血查对制度,3、输血查对制度：输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。完成输血操作后，再次核对医嘱，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库，至少保存一天。,护理查对制度,输血查对制度,密闭式输血,条款6.4.4密闭式输血,解读定义：指将供血者的血液输给患者进行救治，特别是发生严重出血的患者，以达到缓解症状，保证机体各组织器官血液供应的治疗目的。,密闭式输血,条款6.4.4.1输血前了解患者血型、输血史及不良反应史,解读1、了解患者血型：输血前通过与患者交谈、查阅病历、化验单、血交叉单，了解患者ABO、RH（D）血型2、了解患者输血史及不良反应史，采取针对性预防措施。输血前通过与患者交谈或查阅病历，了解患者有无输血史，以及输血不良反应史：过敏、发热、溶血、细菌污染等。曾发生过输血不良反应史患者，要有针对性预防措施,密闭式输血,条款6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注,解读1、输血前核对：两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签，交叉血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常2、输血时核对：两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名/性别/年龄/病案号/科室名称/床号/血型等,密闭式输血,条款6.4.4.3输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速,解读1、输血起始速度宜慢2、不良反应通常发生在输血开始后的15min内，最初的15分钟内，输血滴速不超过20滴/分，观察15分钟,密闭式输血,条款6.4.4.4血液制品不应加热，不应随意加入其他药物,解读1、血液制品不应加热2、库存低温血液一般输前不必加温，但为存在冷凝集现象病人输血或大量快速输血时，要使用专用的输血加温装置，把血液适当升温后使用，微波炉热水浴不可应用,输血加温器,密闭式输血,条款6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完,解读1、血制品应从血库取出后30min内输注，血液自血库取出后，在室温下放置15-30min再输入。放置时间不超过30min2、1个单位的全血或成分血应在4h内输完3、血小板的输注时间应在患者能够耐受的情况下尽可能快4、白细胞的输注时间应缓慢,CASE6男性，58岁，食道癌根治术中输入“B”型全血200ml时，患者突然出现寒颤、胸闷、发热、脉细弱及血压下降。当时误认为手术牵拉和麻醉过深所致1小时后，上述症状明显加重，伤口大量渗血，才考虑到输血反应。立即停止输血，并复查血型“O”型，进行抢救，但终因严重溶血性反应而死亡,护理查对制度,悲剧！,手术室查对制度术前准备接病员时，应查对科别、床号、姓名、住院号、手腕识别带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验及相关检查结果等。查无菌包内无菌指示剂以及手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。,护理查对制度,护理查对制度,手术室查对制度术前手术前由手术相关人员按手术安全核查制度要求进行术前暂停核对。（）任何手术都必须采用二人四遍法核对。手术前、关闭体腔、颅腔前后及缝皮后，洗手护士与巡回护士必须共同核对：手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针、脑棉等，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。手术取下的标本，按病理标本管理制度执行。,CASE7某患者本该2个手指接受手术，结果却在一根手指上接受2次手术按照正确操作规程，医生应该在要施行手术的部位做上记号。此外，手术小组开始手术前要停顿一下，检查手术对象和手术部位是否正确在这起出错手术中，本应由主刀医生在患者两根手指上分别做上标记，结果却是由手术小组其他成员错误地在患者手腕做上标记,护理查对制度,手术标记错误导致手术部位错误！,供应室查对制度准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。发器械包时，要查对名称、灭菌日期及灭菌指示剂。收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。,护理查对制度,护理规章制度,护理核心制度-分级护理制度查对制度交接班制度护理文件书写管理制度,1、值班人员应严格遵守护理管理制度，服从护士长的安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确及时地进行。2、接班者提前到科室，准时交接班。交班者必须完成本班工作后才能下班。3、交、接班者应同时巡视患者，做到床旁交班。4、五不交接：仪表不整洁，本班工作未完成，重病护理治疗未落实，药品、器械不全，工作环境不洁者不交接。,交接班制度,5、交班形式：书面交班、口头交班、床旁交班。6、交接班内容病情：患者神态，T、P、R、BP，特殊检查、治疗及护理观察要点；输液：输液总量、余量，各输液通路通畅，特殊药物的浓度滴速、有无渗漏；各种导管是否通畅，引流液性质及数量；皮肤完整性等；特殊检查、手术、禁食等；护理记录单及出入液量；财产、麻醉药品、贵重药品、抢救设备；清点病人人数。,交接班制度,7、交班记录由值班护士书写，符合护理病历书写规则。8、晨