临床医学淋巴瘤.ppt

淋巴瘤(Lymphoma),山东大学齐鲁医院血液科王玲玲,Lymphoma为一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞肿瘤性增生。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型。肝脾也常肿大，晚期有恶病质、发热和贫血。,概述,概述,概述,EB病毒Burkitt淋巴瘤HTLVIT细胞淋巴瘤,病因和发病机理,病毒学说颇受重视，部分HD病人血清中发现高价抗EB病毒抗体,免疫缺陷状态遗传性及获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常为多。应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。,病因和发病机理,幽门螺杆菌：胃粘膜低度淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌的存在与其发病有密切的关系。,病因和发病机理,淋巴瘤典型淋巴结病理特点：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。被膜周围组织有上述大量细胞浸润。被膜及被膜下窦也破坏。,病理和分类,该分类简便、实用，对临床有重要指导意义。但各型并非固定不变，可相互转化。,病理和分类HD分型,现仍普遍采用Rye分类法（1965）,霍奇金病,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议)里-斯细胞病理组织学特点临床特点1.淋巴细胞极少见,淋巴和组结节性浸润,主要为中小淋巴诊断时病变常局限为主型织细胞性变异型细胞预后相对较好2.结节硬化明显可见,呈腔隙交织的胶原纤维索,将浸润细年轻发病,诊断时多型型胞分割成明显结节I/II期,预后相对较好3.混合细胞大量存在,较为典纤维化伴局限坏死,浸润细胞有播散倾向,预后相型型明显多形性,伴血管增生和纤对较差维化4.淋巴细胞数量不等,多形性主要为组织细胞浸润,弥漫性多为老年,诊断时病耗竭型纤维化及坏死变已III/Iv期,预后极差,病理和分类HD分型,病理和分类HD分型,R-S细胞为诊断HD的必要条件，但非HD所特有,现多采用国际工作分类（IWF）根据HE染色的形态学特征，与病程、疗效及预后等临床规律有一定的相关性。但未能反映肿瘤细胞免疫表型，也未能将近年来应用单克隆抗体、细胞遗传和基因探针等新技术而确定的新的病种包括在内。目前理想分型应该为：IWF+免疫分型+直接诊断,病理和分类NHL分型,NHL的国际工作分类,IWF未列入的淋巴瘤类型,WHO2001分类,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分类,B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型,淋巴结肿大：无痛性、进行性。肝睥肿大淋巴结肿大的压迫症状淋巴结外器官侵犯：肺及胸膜、胃肠、肾、中枢神经系统。NHL最易发生。全身症状：发热、盗汗、消瘦、瘙痒等,临床表现,临床表现,淋巴结肿大,约1/5HD患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到R-S细胞对诊断HD骨髓浸润有帮助NHL常伴有淋巴细胞比例及绝对值增高，约20%NHL患者晚期并发淋巴细胞白血病,实验室和特殊检查血液和骨髓,疾病活动期ESR、LDH、血清NAP升高,钙增加提示骨骼累及可伴溶血性贫血。酶标法、流式细胞术测定免疫表型染色体易位检查有助于分型诊断,实验室和特殊检查其他化验,实验室和特殊检查其他化验,酶标法、流式细胞术测定免疫表型,实验室和特殊检查其他化验,染色体易位检查有助于分型诊断,左图是一个染色体组型为46，XY，t(8;14)的病人，表明了Burkitt型（小无裂细胞型）淋巴瘤典型的异位。,淋巴结外器官侵犯CT检查,实验室和特殊检查影像学检查B超、CT、淋巴管造影、放射性核素显像,淋巴结印片行细胞病理形态学检查淋巴结切片染色后行病理检查,实验室和特殊检查病理学检查,诊断有赖于病理组织学检查。淋巴结活检，也可穿刺涂片或印片。分清HD及NHL，前者可见R-S细胞。临床也有区别。在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到R-S细胞不能确诊HD。,诊断及分期,AnnArbor临床分期方案,AnnArbor临床分期方案,A组：无症状B组：有症状（发热38OC3天、且无感染征象，盗汗，6个月内体重减轻10%）,诊断及分期,治疗治疗策略,治疗放射治疗,60Co或直线加速器，扩大野照射或全淋巴结照射,治疗HD联合化疗,一线方案：MOPP方案,氮芥4mg/m2IVD1-D8长春新碱1-2mgIVD1-D8甲基苄肼70mg/m2/dD1-D14强的松40mg/dD1-D14,若以CTX600mg/m2替换氮芥，则为COPP方案,CR率80%以上，5年生存率达75%，长期无病生存率达50%,治疗HD联合化疗,治疗NHL联合化疗,治疗联合化疗,复发者和难治者再用原方案部分有效换用其他方案部分有效更加强烈的方案可能获效,骨髓移植；以初治CR后最好，多用ABMT，也可ALLO-BMT手术：一般仅限于活检。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾,治疗,治疗-抗CD20单克隆抗体:美罗华(MABTHERA),作用机理结合CD20：CD20表达于正常、肿瘤性前-B细胞、成熟B细胞；95%B细胞淋巴瘤表达CD20。诱导抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）和补体介导的细胞毒性作用（体外研究）（CDC）诱导细胞调亡,治疗-抗CD20单克隆抗体:美罗华(MABTHERA),mechanismsofaction,MABTHERA,单药治疗复发、耐药的低度恶性NHL美罗华375mg/m2每周1次（第1、8、15、22天）共治疗4次。总有效率48%，部分缓解率42%，完全缓解率6%,MABTHERA治疗-临床方案,美罗华联合CHOP治疗初治中、高度恶性NHL美罗华联合6个标准疗程CHOP方案，美罗华375mg/m2/次，于每个疗程第一天静脉滴注，化疗药物于第三天给予。总有效率94%，部分缓解率33%，完全缓解率61%。,MABTHERA治疗-临床方案,MABTHERA治疗-应用方法,输液反应:减慢滴注速度，对症治疗（生理盐水、扑热息痛、苯海拉明）支气管痉挛：应用支气管扩张药物发生心率失常：治疗过程中监护超敏反应:肾上腺素、抗组胺药物和激素,MABTHERA治疗-不良反应,干扰素有生长调节抗增殖效应,治疗,常用护理诊断、措施,1.体温过高；2.有皮肤完整性受损的危险：放疗（1）病情观察（2）局部皮肤护理（3）反射损伤皮肤的护理3.潜在并发症：化疗药物不良反应,HD是可治愈的肿瘤之