临床医学概论-循环系统-心衰讲解.ppt

临床医学概论第二章循环系统,第一节上海中医药大学普陀临床医学院内科学教研室,心力衰竭,欧少君,格言求知篇,知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。孔丘读书使人充实，思考使人深邃，交流使人清醒。富兰克林,格言教育篇,教育之根味苦，教育之果味甘。亚里士多德聪明者好学习，愚蠢者好为人师。契诃夫,前言,新世纪，新的思维、观念、技术、方法心衰认识、治疗新概念,心力衰竭心脏病终末表现和主要死因医学研究热点,心衰病因临床谱变化,不同病因心衰病人各占比例,上海市1980、1990、2000年心衰住院病人原发病因调查,心衰认识四大转变,1.心衰病因临床谱2.心衰概念与机理3.心衰治疗和预防4.诱因与背景因素,全身静脉血回流,动脉血流向全身,肌肉,泵,CO=SVHR,心脏重要功能,?,静脉系统淤血充血,动脉系统血供减少,心肌受损,泵,心输出量下降,心充盈压增加,心力衰竭（Heartfailure),充血性心力衰竭定义,在静脉回流正常情况下，因原发的心脏损害或心室负荷过重，引起心排出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭(CongestiveHeartfailure)。,心衰定义解析,静脉回流正常,原发心肌损害,心室负荷过重,充血性心力衰竭,心排量减少（不能满足组织代谢需要）,循环淤血水钠潴留,周围组织灌注不足,临床综合征,原因,主要变化,结果,前提,心衰临床表现要点,心排血量减少,体肺循环淤血,“心功能不全”（Cardiacdysfunction),“无症状心力衰竭”：无临床症状、静息EF2.0kPa(15mmHg)肺间质水肿：KerleyB线肺泡性水肿：肺门影蝴蝶状肺动脉高压：肺动脉影增宽胸腔积液,【辅助检查】,2、心电图左、右心房/心室肥厚,3、超声心动图诊断原发性心脏病测量：心腔内径、心肌肥厚观察：室壁运动障碍左室收缩、舒张功能,4、放射性核素与磁共振显像（MRI）,（1）核素心室造影：评估左室收缩、舒张功能核素心肌扫描：室壁运动、心肌灌注缺损（2）磁共振检查：三维成像心功能状态,心脏指数（CI)：2.54.0L/(minm2),5、创伤性血流动力学检查早于临床症状肺小动脉楔压(PAWP)左室舒张末期压(LVEDP)2.0kPa(15mmHg)左心衰?,2.0kpa,PAP,PAWP=,PVP=,LAP,LVEDP,A,V,RV,LV,Swan-ganzcatheter(漂浮导管)测定PAP、PAWP,心衰时病理生理改变与实验室检查,小结,【诊断依据】1、诊断有明确器质性心脏病（原发病表现）结合心衰症状、体征、实验室检查左心衰：呼吸困难右心衰：颈静脉压怒张、肝肿大、下垂水肿心衰临床类型、程度（早期诊断）,【心血管疾病诊断要求】反映疾病性质，判断预后和指导治疗。包括：1、病因诊断先天性，风湿性、高血压性，动脉粥样硬化性？2、病理（解剖）诊断心房、心室增大，瓣膜、心包受累？心肌梗死？3、病理生理诊断心律失常？充血性心衰？4、心功能诊断引起症状所需体力活动强度？,2、鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,(1)心源性哮喘与支气管哮喘鉴别,(2)肾性水肿、心包疾患、肝硬化,诊断和鉴别诊断,心包积液、缩窄性心包炎：同：静脉压增高、肝大、腹水异：心尖搏动弱、心音低、奇脉查：超声心动图,肝硬化：同：腹水、水肿异：无颈静脉充盈、肝颈返流征（-）查：病史、化验、超声,心衰治疗进展,病理过程、错综复杂,临床治疗学世界性难题,强心、利尿,血管扩张剂,新正性肌力药,ACEI、ARB抗醛固酮药,-受体阻断剂,基因治疗,控制心率降低心肌耗氧消除血管平滑肌应激异变灭活/消减RAAS激活和效应逆转心肌重塑恢复心肌营养代谢清除氧化自由基,分子水平和基因治疗-崭新阶段,治疗新概念,心衰治疗和预防认识转变历程：,强心甙WilliamWithering1785年,心力衰竭,心脏病,？,？,（冠心病高血压瓣膜病先心病）,早期干预？,后期补救？,传统治疗,心力衰竭,心脏病,并发症多系统、脏器功能改变,心室重塑(心源性心肌病),干预,补救,【治疗原则】防治基本病因、诱因综合治疗：1.消除病因、诱因2.调节心力衰竭代偿机制3.抑制神经-体液因子过度激活4.减少心肌细胞凋亡、缓解/逆转心脏重塑,治疗目的：纠正血流动力学异常缓解症状提高运动耐量改善生活质量防止心肌损害加重降低死亡率,1、病因治疗纠治原发病：去除/限制基本病因药物、介入性方法、手术治疗部分心衰可解除或根治,消除诱因：有助防止心衰发生防治呼吸道感染，心律失常，贫血避免过劳和激动、精神心理治疗等,心衰治疗,2、减轻心脏负荷（1）休息降低心脏负荷控制体力活动：预防“体力去适应状态”重度心衰：静卧+四肢被动运动+床边小坐轻中度心衰：步行运动(症状限制性有氧运动)每天多次、每次35分钟心衰稳定心功能较好者：(监护下)每周35次、每次2030分钟避免用力等长运动(如骑车)谨防下肢静脉血栓形成,心衰治疗,避免精神刺激精神休息环境安静，保护性医疗制度防治焦虑状态：安定、利眠宁、苯巴比妥减轻胃肠负担,控制钠盐摄入：不必过严？改善生活方式：降低心脏损害危险性戒烟酒、减肥控制高血压、高血脂、糖尿病合理饮食：少食多餐，营养丰富、易消化少胀气饮水量：按自愿所需摄入、出入量相近,增加利尿剂效果以防止低钠血症,心衰治疗,（2）利尿剂应用抑制钠水重吸收消除水肿减少循环血容量减轻肺淤血降低心脏前负荷改善心功能,利尿剂使用原则：间歇使用，最低需要量排钾、保钾利尿剂合用单用排钾利尿剂补充钾盐轻症噻嗪类，中重度襻利尿剂或联合肾功能不全用时襻利尿剂根据治疗反应，调整剂量避免出现水、电解质紊乱,心衰治疗,利尿剂,1.襻利尿剂强效呋塞米(fumsemide)(速尿)口服、肌注、静注布美他尼(bumetanide)(丁苯氧酸、丁脲胺)适用于：急性及重度心衰副作用：大量利尿可致低血钾、容量不足等,2.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪(DCT、HCT)作用时间长100mg/d达最大效应，再增量无效不良反应：低血钾、高血糖、尿酸增高诱发痛风应补充钾盐或与保钾利尿剂合用,心衰治疗,3.保钾利尿剂螺内酯(Aldactone安替舒通)氨苯蝶啶阿米洛利副作用：长时(2周)致血钾增高肾功能不全慎用,利尿剂-心衰基础治疗药物与洋地黄合用适用：右心衰周围水肿、左心衰肺淤血收缩性心衰、二狭及缩窄性心包炎心衰副作用：增加钾、钠排泄，引起低血钾和低血镁易诱发室性心律失常、洋地黄类中毒,心衰治疗,（3）血管扩张剂应用作用机制扩张容量/阻力血管减轻心脏前后负荷减少心肌耗氧改善心室功能长期效应：抗心肌、血管壁重构按作用部位分：静脉扩张：硝酸甘油、二硝酸异山梨醇小动脉扩张：苄胺唑啉、苯苄胺、硝苯吡啶动静脉均衡扩张：硝普钠、哌唑嗪、ACEI,适应证：中、重度左心衰更有效适用于；顽固性心衰、左心衰肺水肿、高血压病急性左心衰心梗并室间隔穿孔、二闭、主闭所致心衰禁忌证：血容量不足，低血压，肾功能衰竭,心衰治疗,(1)硝酸酯类：扩张静脉和肺小动脉，外周小动脉扩张较弱硝酸甘油舌下含服，急性病例可静滴局部贴剂，控制阵发性夜间呼吸困难硝酸异山梨醇(消心痛)舌下含服单硝酸异山梨醇生物利用度高，维持时间长不良反应：头胀、头痛、心跳加快、恶心、低血压等长期应用耐药性：间歇用药，“无硝酸盐类药物期”,血管扩张剂,(2)硝普钠：最常用，静脉滴注作用：同时扩张小动脉和静脉，强力，迅速短暂用于：顽固性心衰，左心衰、肺水肿高血压病急性左心衰不良反应：低血压、恶心、呕吐、厌食、疲乏肌肉痉挛、焦虑、意识混乱、嗜睡等短时较大剂量可致氰氧化物中毒注意：静滴避光，监测血压血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺同用,血管扩张剂,*抗肾素血管紧张素系统相关药物应用1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor心衰治疗第一线药物，首先选用主要作用机制：扩张血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性改善心室、血管重塑维护心功能、改善远期预后，降低死亡率,血管扩张剂,适应证：代偿期无明显心衰症状-早期干预治疗NAYA心功能IIV级所有病人除非有禁忌证或不能耐受，应无限期、终生应用禁忌证：曾有致命性不良反应者：严重血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠妇女以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高高钾血症低血压,血管扩张剂,不良反应：少、安全刺激性咳嗽：最常见，与缓激肽有关低血压：首剂反应高钾血症常用制剂：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利起始剂量(耐受)每隔37天加倍目标剂量(或最大耐受量)告知患者：疗效出现较慢(12月)，坚持长期维持治疗即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展,血管扩张剂,2.血管紧张素受体拮抗剂作用近似ACEI，但尚未有证据取代ACEI主要用于不能耐受ACEI者氯沙坦、纈沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦3.醛固酮拮抗剂醛固酮生成、活化增加与心衰严重程度成正比促进心肌纤维化、心室重塑加重心室扩展心功能级：加用小剂量螺内酯在利尿剂、ACEI、地高辛/阻滞剂基础上,血管扩张剂,3、增加心排血量（1）洋地黄类主要作用抑制心肌细胞膜N+-K+-ATP酶Ca+内流增强心肌收缩力调节神经内分泌作用降低SNS和RAS的活性恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动抑制作用直接/兴奋迷走神经降低窦房结自律性减慢心律、房室传导；缩短细胞复极过程,心衰治疗,适应证各种心脏病中、重度心衰室上性快速性心律失常：室上速、房颤、房扑心脏扩大者手术、分娩时，预防心衰禁忌证预激综合征合并心房颤动；第二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭者；急性心肌梗死最初24h内；洋地黄中毒者。,洋地黄应用,洋地黄常用制剂选择速效制剂：毒毛旋花子甙K、毛花甙丙，静注中效制剂：地高辛，口服慢效制剂：洋地黄叶、洋地黄毒甙，口服选用原则：慢性心衰-中效/慢效制剂严重病例-速效制剂，收效后改中慢效制剂伴快速心室率房颤者-先静注毛花甙丙后予口服地高辛,洋地黄应用,*洋地黄给药方法“洋地黄化法”-传统方法：先饱和量，后维持量适用于：病情较为急重者，毒性反应多“维持量法”：小剂量亦有增强心肌收缩作用强心作用=体内蓄积剂量线性相关起效慢，毒性反应少，安全！地高辛每日0.250.3mg，日排量占体存量33%分两次服，经68天，渐达治疗浓度水平适用于：病情不太急，允许逐渐控制者,洋地黄应用,洋地黄中毒消化系统：纳呆、恶心、呕吐等常最先出现神经系统：头痛、乏力、定向障碍、意识错乱、忧郁等精神改变视觉症状：视力模糊、黄视、绿视、盲点心脏反应：心衰加重洋地黄性心肌损害各种类型心律失常：室早二联律最常见快速性/缓慢性心律失常,洋地黄应用,洋地黄中毒的治疗停用洋地黄类药物低血钾者停用排钾利尿剂，适量补钾和补镁纠正心律失常(室早)苯妥因或利多卡因缓慢性心律失常阿托品电复律治疗可诱发室颤禁忌特异性地高辛抗体应用起效迅速可靠,洋地黄应用,非洋地黄类强心药：（2）环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药多巴酚丁胺（-受体激动剂）磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农(米利酮)提高cAMPCa+内流增加心肌收缩力外周血管扩张短期效应好！适用：心脏移植/手术后急性心衰难治性心衰,心衰治疗,(3)受体阻滞剂美托洛尔、卡维地洛作用机制初始心肌损伤后交感神经系统(SNS)长期、慢性激活引起恶化效应(心室重塑)受体阻滞剂抑制SNS活性改善心衰预后、降低病死率！不良反应：1)液体潴留、心衰恶化，2)心动过缓、传导阻滞告知患者：（同ACEI）,心衰治疗,心衰治疗新进展治疗指南,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭治疗建议(2002),美国ACTION-HF心脏病协会慢性心力衰竭治疗的共识建议(1999),欧洲心脏病协会心力衰竭工作组心力衰竭的治疗(1999、2001),神经内分泌拮抗剂应用原理,心脏重塑,神经调节-心脏内分泌、自分泌、旁分泌异常,儿茶酚胺增加,RAAS,胚胎基因表达,胚胎型胶元蛋白增生,心肌间质纤维化,快速型肌浆蛋白,缓慢型肌浆蛋白,Ca2+转运失调,影响心肌收缩力,血管紧张素II儿茶酚胺Ald内皮素-1氧自由基NOTMFL-6生长因子等介导因子,参与推进,倍他受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,心衰药物治疗新发展,传统治疗：强心+利尿+扩血管,中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议,新“标准常规治疗”：血管紧张素转换酶抑制剂倍他受体阻滞剂利尿剂+/-地高辛(辅助用药),传统药物治疗的不利影响,中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议,强心(正性肌力)药地高辛除外如：多巴酚丁胺氨力农米力农等扩血管药如：立及丁消心痛硝苯定等长期治疗增加死亡率、病残率,新标准常规治疗的好处,血管紧张素转换酶抑制剂,倍他受体阻滞剂,洛丁新依那普利开博通蒙诺,倍他洛克卡维地洛,长期治疗降低心衰死亡率、病残率,二、急性心力衰竭,急性心衰：急性心脏病变心排血量急骤降低组织器官灌注不足、急性淤血综合征急性左心衰竭较常见，表现急性肺水肿：1.严重呼吸困难、紫绀、大汗淋漓、端坐体位2.两肺满布水泡音、咳大量粉红色泡沫痰3.血压下降、脉搏频速急性右心衰少见：大块肺栓塞致急性肺心病、急性右室心梗,【病因和发病机制】任何心脏结构/功能的突发异常：心排量急剧显著降低、肺静脉压突然升高急性肺水肿急性弥漫性心肌损害急性心肌收缩力减退：急性广泛心梗、急性心肌炎所致急性容量负荷过重急性瓣膜返流急性心梗致或感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔乳头肌功能不全、腱索断裂、室间隔穿孔输液过多过快等,急性心衰,心脏压力负荷过重急性机械性阻塞：重度二狭/主狭、左室流出道梗阻心房内球瓣样血栓/粘液瘤嵌顿二尖瓣瓣口突发心律失常如房颤血栓脱落，肺动脉栓塞高血压危象等严重心律失常：缓慢性（35次min）快速性（180次min）心室舒张受限：大量心包渗液/积血致急性心脏压塞,急性心衰,【临床表现】1、症状：突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸恐惧、窒息感，面色青灰、发绀、大汗淋漓频繁剧咳、伴有哮鸣音、咯大量粉红色泡沫痰严重者：心源性休克、昏厥、心搏骤停2、体征：心率、脉搏增快，血压先升后低。“三凹征”两肺广泛、大小不一湿性啰音、哮鸣音或笛音,急性心衰,【辅助检查】1、X线：浓雾状阴影，肺门伸向中肺野呈扇形2、肺毛细血管平均压4.00kPa(30mmHg)心脏指数：2L/minm2【诊断依据】诊断：根据典型症状、体征鉴别：与支气管哮喘、休克急性心衰心尖部奔马律，大量粉红色泡沫痰,急性心衰,【治疗】内科危重急症迅速抢救、分秒必争、密切协作（1）减少静脉回流病人取坐位、两腿下垂四肢结扎血带（2）高流量氧气吸入治疗急性肺水肿有效措施68ml/min流量1020ml/min纯氧鼻管吸入酒精湿化、有机硅消泡剂面罩吸氧浓度30%40%，每次不超过20min鼻管吸氧雾化吸入超声雾化,急性心衰,（3）吗啡治疗急性肺水肿极有效药物减弱中枢交感冲动、扩张外周静脉和小动脉镇静作用减轻患者烦躁不安、减少耗氧用法：吗啡35mg静脉推注，于35min内推完需要时每隔15min重复一次，共23次密切观察有无：呼吸抑制心动过缓可与阿托品合用纳洛酮吗啡拮抗剂禁用：颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病慎用：年老体弱患者应减量,急性心衰治疗,（4）快速利尿呋塞米2040mg静注，2min内推完急性心梗并发左心衰不用，以防低血压大量利尿时防低血容量及低血钾导致心脏停搏（5）减轻心脏后负荷血管扩张剂扩张外周小动脉降低肺循环阻力增加左心排量硝普