心房颤动抗凝治疗中国专家共识

心房颤动抗凝治疗中国专家共识,主要内容,前言分类房颤的并发症房颤的抗凝治疗,前言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中,房颤分类,初发AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续1年。,心房颤动的并发症,房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，50-59岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15肾动脉加内脏血管占15,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性,抗凝治疗,房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝治疗,抗凝药的选择,CHADS2评分1分：ASA81-325mgCHADS2评分1分：ASA81-325mg或华法林CHADS2评分2分:华法林,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-caretest,POCT）,凝血过程,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,研究中的新型抗凝剂,TFPI(tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK42,Dabigatran（达比加群酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.,TTP889,APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation,达比加群酯与华法林的比较-RELY研究,25,RE-LY:研究设计,EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:80510;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113951,主要目的:证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有1项高危因素无禁忌症*,达比加群110mgBIDn=6000,华法林1mg,3mg,5mg(INR2.03.0)n=6000,达比加群150mgBIDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率,26,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR0.65(95%CI:0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001(Sup),P2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,遵循指南，给每一个病人最好的保护！,中国及其它国家房颤的发生率,5.5%