慢性心力衰竭心脏再同步CRT治疗

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗(CRT)从指南到实践,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗CRT,心衰的患病率和发生率,患病率全球：2250万美国：500万发生率全球：每年200万新病例美国：每年4070万新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万男性0.7%女性1.0%中国北方1.4%中国南方0.5%城市人口1.1%农村人口0.8%,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰RotterdamStudy对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加46倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,慢性心力衰竭的治疗策略,药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗CRT,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB常见,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone研究1(VEST研究分析),0,60,120,180,240,300,360,DaysinTrial,CumulativeSurvival,60%,70%,80%,90%,100%,QRSDuration(msec),220,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,151,改善室内同步二尖瓣返流减少,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗CRT,1998年适应证依据,长PR间期的患者多数受益长期疗效有限,Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,DDD起搏短AV间期,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略）,IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2005年适应证依据（1）,全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义,荟萃分析,MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,2005年适应证依据（2）,全因死亡率降低36%,入选标准NHYA心功能-IV级LVEF35身高校正的LVEDD30mmQRS宽度150ms或QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级心室运动不同步：QRS宽度120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级心脏运动不同步,QRS宽度120ms,2005年ACC/AHA适应证,2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证,类凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（类，A级）,a类NYHA级、LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,2008ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南,I类LVEF35%窦性心律心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）,2008年CRTCRTD适应证的更新和进展,CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为IIa类）新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗CRT,CRT临床试验进展累计图,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据,全因死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,平行、随机临床试验,OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.,BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.,COMPANION:研究设计,目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点,二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）,研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数30，QRS间期130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示:主要终点事件：CRT-D组187例（17.2）ICD组185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001）同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34、心衰事件发生率达41。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。,ESC报道2009年9月,PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）,起搏避免心脏扩大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV,PACE研究结果公布在2009年ESC会议,心衰病人