IUI手术操作常规PPT参考幻灯片

IUI手术操作常规、技巧及注意事项,1,提纲,IUI手术操作常规IUI手术操作技巧IUI注意事项,2,人工授精定义,人工授精（artificialinsemination）是指通过非性交的方法将精子注入女性生殖道内，使精子与卵子自然受精达到妊娠目的的一种医学助孕技术是应用最早和最基础的人类辅助生殖技术,3,人工授精历史,早在二世纪提出人工授精的可能性1790年使用丈夫精人工授精获得妊娠1844年供精人工授精获得成功1954年冷冻精子AID获得成功,4,人工授精分类,根据精子来源丈夫精液人工授精（AIH)供精人工授精(AID)根据授精部位阴道内人工授精(IVI)宫颈内人工授精(ICI)宫腔内人工授精(IUI)输卵管内人工授精(ITI),5,人工授精适应症,施行人工授精的基本条件是通过造影或腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅,6,AIH适应症,男方精液异常轻度或中度少精症、弱精症、非严重畸形精子症、液化异常女方宫颈因素造成精子无法通过宫颈性功能障碍或生殖器畸形造成的性交障碍排卵障碍（如PCOS）、子宫内膜异位症经单纯药物治疗不受孕免疫性不育原因不明性不育,7,AIH禁忌证,女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期一方有吸毒等不良嗜好,8,AID适应证,不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症输精管复通失败射精障碍男方和/或家族患有不宜生育的严重遗传性疾病母儿血型不合不能得到存活新生儿严重的少精症、弱精症、射精障碍、阻塞性无精子症须告知可行ICSI也可能有自己血亲关系的后代，如患者坚持放弃ICSI,需患者签署知情同意书,9,AID禁忌证,女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期女方有吸毒等不良嗜好,10,术前准备,体格检查排除无法耐受促排卵及妊娠的内、外科疾病，明确不孕原因，除外禁忌症。必查项目：夫妇双方血常规、血型、尿常规、艾滋病、梅毒、乙肝5项、丙肝女方白带常规、宫颈分泌物病原体、肝肾功能、致畸四项男方查精液常规、精液病原体。备查项目：地中海贫血、G-6PD、甲状腺功能、染色体检查、胸透、心电图。,11,术前准备,签署知情同意书介绍治疗过程、成功的可能性、可能的并发症及治疗方法、治疗费用等。复印三证（身份证、结婚证、计划生育证）,12,预测排卵（自然周期）,月经周期基础体温测定宫颈粘液评分血或尿LH的测定超声监测,13,预测排卵（自然周期）,月经周期：月经周期规律者（28d)，排卵通常发生在下次月经来潮前142d，此种推测排卵方法不准确基础体温测定：回顾性评估，可能错过人工授精的最佳时机,14,预测排卵（自然周期）,宫颈粘液评分接近排卵时，粘液丰富、光滑透明、有弹性，常用Insler评分法，宫颈粘液评分8分者表示卵泡即将成熟，评分越高卵泡越接近成熟，人工授精的成功率也越高,15,预测排卵（自然周期）,血或尿LH的测定血LH峰出现后2436h排卵尿LH峰后1224h排卵临床常用测定尿LH峰来预测排卵，方法简单、价格低廉、可自行监测,16,预测排卵（自然周期）,超声监测可以动态直观的监测卵泡生长和排卵情况卵泡直径达1820时提示卵泡成熟已排卵的超声波表现成熟卵泡骤然消失成熟卵泡明显缩小且卵泡内透声减弱子宫直肠窝出现液体积聚,17,药物诱导排卵,适用于排卵障碍如PCOS、低促性腺激素性排卵障碍月经不规律，周期延长35d卵泡发育异常史患者原因不明不孕自然周期AIH失败,18,药物诱导排卵,常用方案CC/LE+HCGCC/LEHMG+HCGHMG+HCGFSH+HCG,19,诱导排卵（CC),氯米芬(Clomiphenecitrate,CC)诱导排卵是最常用的促排卵药物，兼有雌激素和抗雌激素作用，可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，使之不能与内源性雌激素的负反馈发生反应，产生GnRH，刺激垂体FSH、LH的分泌。适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者用法：月经第3-5天开始或黄体酮撤退出血后第35d，口服50-100mg/d，连续57d用药。小剂量开始，最大剂量为150mg/d,20,诱导排卵(LE),来曲唑(letrozole,LE)是一种具有高度特异性的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂促排卵作用机制通过抑制卵巢组织中的芳香化酶，减少雌二醇的产生，减弱雌二醇对中枢的负反馈作用，从而达到增加促性腺激素分泌的作用用法：2.5-5mg/d，时间与用CC相同,21,诱导排卵(LE),与CC相比来曲唑有以下优势LE不降低雌激素受体，不引起宫颈粘液粘稠、子宫内膜薄等副反应因卵泡发育启动时可引起雌激素和抑制素的增加，通过负反馈作用抑制FSH的释放，垂体释放的FSH不会持续升高，可导致单个优势卵泡排卵，从而避免了多胎妊娠及OHSS的发生。有时对CC抵抗的患者有效,22,诱导排卵(Gn),促性腺激素(Gonadotropin,Gn)诱导排卵适用于低促性腺激素性闭经或使用氯米芬诱导排卵失败者月经周期规则者：月经第35d开始,HMG37.575U/d，肌注，至卵泡成熟月经周期不规则者：撤药出血第35d或测定血清激素水平，如果E250pg/ml，子宫内膜厚度5mm，基础卵泡直径5mm，可开始给予促性腺激素，37.575U/d，肌注，至卵泡成熟,23,诱导排卵,CC+Gn+HCG联合用药单用氯米芬卵泡发育欠佳者可加用Gn月经周期的第3-5天开始服氯米芬，50-100mg/d，连服5天，之后每日肌肉注射HMG75-150IU/d，自月经周期第10天起B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，调整HMG用量，当主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG5000-10000IU,24,诱导排卵,Gn递增方案月经第3-5天，Gn37.575U/d起始，持续7-14d，之后根据卵巢反应增加37.575U/dGn递减方案起始剂量一般为150U/d，然后根据超声结果每2-3天递减37.5U,25,HCG的使用,在氯米芬诱发排卵时，其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关E2受体的长时间受抑制，使卵泡产生的高E2水平对垂体的正反馈作用消弱，可以使内源性的LH不够高尖，或因多个卵泡发育而使LH峰提前出现但峰值低，而造成排卵不能发生及排卵前颗粒细胞的黄素化，因此考虑使用HCG诱发排卵,26,黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）,其诊断依据是卵巢的优势卵泡发育成熟但不排卵，LH峰出现后2天，卵泡仍继续生长，卵泡细胞出现黄素化，血孕酮水平上升LUFS的发生可能是神经内分泌功能失调，催乳素增加，或外源性雌激素干扰，LH峰水平低，影响LH与卵巢LH受体结合量或卵细胞对LH反应不良，卵巢排卵功能受影响而导致,27,B超监测,自然周期月经的第56d或诱导排卵周期用药日B超观察基础卵泡的数目及大小自然周期月经第10d或服药后57d开始B超监测卵泡生长和发育、子宫内膜同步增长情况,28,B超监测及授精时机,若卵泡直径12mm，23dB超结合尿LH监测卵泡，卵泡直径14mm时，每日B超监测，早晚两次测尿LH，直至排卵，同时嘱男方手淫法排精1次若卵泡直径达1820mm，尿LH阳性者，可注射或不注射HCG10000U，当天下午或次日行AIH，若尿LH阴性者，当天晚上10pm注射HCG10000U，次日上午行AIHAIH后第一天，B超检查排卵情况，若仍未排卵可以考虑第二次AIH,29,授精时机,授精的时间在排卵前48h至排卵后12h内最容易成功B超监测卵泡大小和子宫内膜厚度作为预测排卵时间的重要参考依据，更准确可靠的是通过测定血或尿LH峰、E2水平了解卵泡发育、成熟和质量，预测排卵时间，也可注射HCG控制排卵时间,30,精液标本收集,丈夫手淫方式取精，如不成功可通过性交将精液收集于特制的无毒无菌避孕套内若精液量少于1ml,最好分次收集精液标本精液不液化、液化时间长的精液，加入等体积的培养液，立即检查并处理有抗精子抗体的精液，需收集在含5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。,31,精液标本收集,精液接收核对患者在取精杯上写出夫妻双方姓名和取精具体时间实验室工作人员仔细核对夫妻双方身份证件留取精液基因卡实验室工作人员核对无误后，吸取一滴精液于基因卡中，夫妻双方在基因保存卡及基因卡卡套上分别写上自己的姓名，病历号及取精时间并留取夫妻双方指膜。,32,逆行射精精液标本收集,逆行射精精液的收集程序向病人仔细解释整个程序，取得合作理解在前一晚的9pm，嘱患者将4gNaHCO3冲一杯水，溶解后服下在取样的前一小时，需再饮一杯含4gNaHCO3的水，同时多饮12杯水,33,逆行射精精液标本收集,在取样前才排空膀胱（即排尿后立即射精）射精后，立即将尿液排入一含有5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内尿液内的精子需立即检查和处理:离心后用密度梯度法收集精子,34,精液处理,精液优化处理精液置于37水浴锅中，待精液完全液化后进行精液常规分析精液不液化、液化时间长的精液，加入等体积的培养基，立即检查并处理根据精子浓度、精液量、活动力计算处理前向运动精子总数。处理前前向运动精子总数100106/ml,选择直接上游法处理前前向运动精子总数100106/ml，选择密度梯度离心法优化处理后的精子重悬液于0.4-0.6ml培养液中，置于37，5%CO2培养箱中,35,精液处理,精子上游法适用于：精液常规分析正常的精液标本特点：回收到的精子活动率明显提高，正常形态精子百分率增加，精子回收率低密度梯度离心法适用于：精液常规分析正常，精子密度/活力低，冷冻精液及逆行射精的精液标本特点：应用广泛，常用的有二层密度梯度离心法、三层密度梯度离心法及微量密度梯度离心法，精子回收率高,36,精液处理,优化处理后前向活动精子总数10106/ml,通知病人再次取精，再次优化处理,再次处理后前向活动精子总数10106/ml,告知患者，经知情同意后放弃IUI,告知患者，经知情同意后方可行IUI,可行IUI,37,授精方法,术前排空膀胱，取膀胱截石位，生理盐水擦洗外阴、阴道及宫颈，窥器暴露宫颈用人工授精导管抽吸洗涤优化后的0.30.5ml精子悬液，通过宫颈缓慢注入宫腔内，缓慢退出导管术后抬高臀部卧床休息30min在一个月经周期内，LH峰后24h左右或排卵前后24h内行12次,38,黄体支持,黄体功能不足者黄体酮20mg/d肌注地屈孕酮10mgpoBidHCG2000IU，三天一次，一般用3-5次有卵巢刺激过度综合征（OHSS）迹象或者已出现卵巢过度刺激症状的患者，禁用或用HCG，以免引起或加重OHSS天然雌激素对于自然周期排卵前雌激素水平较低或子宫内膜薄者，可适当补充天然雌激素1-2mg/d,39,妊娠确定及随访,AIH后第14-16天，测血或尿HCG诊断生化妊娠，继续黄体支持AIH后35天左右B超确定临床妊娠，黄体支持至妊娠8-10周术后警惕并发症的发生妊娠后定期随访,40,操作技巧,认真核对身份在精液采集、精液处理及人工授精过程中均要求核对患者夫妇的身份严格无菌无毒操作，以免感染动作轻柔、避免出血手术操作时要稳、准、轻，减少插管次数，减少损伤,41,操作技巧,插管前了解子宫位置，注意宫颈与宫体形成的角度，必要时使用宫颈钳牵拉宫颈选择软硬适度的授精管插管深度适当，不宜过深人工授精时应控制注入精液量和速度，注入宫腔的量不超过0.5ml对于插管困难的IUI，可在B超引导下插管，避免盲插造成的损伤、出血,42,人授移植管,43,人工授精操作示意图,44,45,插管深度,插管深度、注入精子量与妊娠率朱文杰等，中华男科学杂志，2003,(9)8:572-574,46,精子浓度与活率,杨旭辉、杨少芬等，热带医学杂志，2012,12（4）:443-446,47,并发症,多胎妊娠OHSS感染异常妊娠（宫外孕、流产）,48,并发症（多胎妊娠）,多胎率与促排卵方案、年龄、卵巢反应性等相关不同促排卵-IUI方案的多胎率分析双胎率三胎以上(含三胎）率FSH/hMG(150iu)028.6%09.3%FSH/hMG(75iu)029.3%0CC012.5%03.7%LE010%0McClamrockHD,et,al:FertilityandSterility97:802-809,2012.,49,并发症（多胎妊娠）,两项荟萃分析采用低剂量(75IU)FSH方案,严格执行3枚以上直径15mm卵泡即取消周期,虽然周期取消率为5%20%,但多胎妊娠率降低至2%以下且可以获得10%20%的临床妊娠率CantineauAEP.TheCochraneLibrary,2011:6.比较150IU、75IU、37.5IUFSH或hMG诱导排卵结局,多胎妊娠率明显呈下降趋势,特别是采用后2个剂量多胎妊娠率控制在0.0%1.3%DickeyRP.FertilSteril,2009,91(1):1-17.,50,并发症（多胎妊娠）,卵泡数量1项含11599个IO-IUI的荟萃分析数据显示，与单卵泡比，2个、3个、4个