急诊与灾难医学第二版配套课件-19-灾难医学总论

急诊与灾难医学,第十九章灾难医学总论,急诊与灾难医学,概述,刘中民,灾难医学（disastermedicine）,概念:灾难主要分为自然灾难，人为灾难，复合灾难三大类灾难医学是一门研究在各种灾难情况下实施紧急医学救治疾病预防和卫生保障的学科灾难医学涉及灾难预防，灾难现场急救、救援的组织指挥管理和灾后恢复重建等上至天文地理，下至理工农医，是一门独立的多学科相互交叉渗透的新兴边缘学科,灾难医学的历史,人类从诞生的那一天起，不幸的灾难和幸运的救援就一直形影相随灾难医学兴起于二十世纪80年代1984年7月美国科学家弗兰克普雷斯（FrankPress）提出了世界性防灾减灾的战略构想1987年第42届联大通过169号决议，规定每年10月的第二个星期三为“国际减灾日（InternationalDayforNaturalDisasterReduction）”,灾难医学的历史,世界灾难与急救医学学会（WorldAssociationforDisasterandEmergencyMedicine,WADEM），其前身是1976年10月2日成立的美因兹俱乐部1984年成立了国际人道医学学会(InternationalAssociationofHumenaritanMedicine,IAHM),灾难医学的历史,1989年我国成立了中国国际减灾十年委员会1995年颁布了灾害事故医疗救援工作管理办法其后我国相继完成了应急管理“一案三制”建设2011年12月7日中华医学会灾难医学分会在上海浦东成立，是我国灾难医学学科发展的里程碑,灾难医学的历史,灾难医学的范畴,灾难医学是对临床医学各专业进行研究，并将其运用到防灾、减灾、救灾的实践中去，及时快速地解决由灾难带来的健康问题同时，还要与灾难管理有关的其他非医学学科进行合作或者说，灾难医学是研究在各种灾难条件下，实施紧急医学救援、疾病防治和卫生保障的一门综合性学科,灾难医学的范畴,灾难医学在其发展过程中呈现出：学科交叉性社会协作性国际合作性,与临床医学一样灾难医学也是一门实践性很强的学科与临床医学又不同恶劣艰苦的环境有限的人力简便的设备急迫的时间成批的伤病员,灾难医学的教学特点,灾难医疗救援的实施需要政府和各级管理部门的统一协调统一组织统一指挥,灾难医学的教学特点,在学好临床医学同时，系统地掌握灾难医学的基础理论、基本知识和基本技能掌握突发灾难事件与现场急救的医疗救护原则掌握各种急救的基本方法和技术、学会和掌握危重症的判断和救治决策，提高处理突发公共事件的能力和政策水平,灾难医学的教学目的,普及灾难救援知识和技能,任重而道远,我国近期灾难发生的状况人民群众在灾难救援中的作用普及救援知识依然面临问题如何普及灾难救援知识,台风海葵,台风海葵,2012年日时，“海葵”造成浙江、上海、江苏、安徽省市受灾人口超万人，倒塌房屋7561间由于强台风“海葵”正面登陆，风力大、暴雨强、防御难度大，浙江、上海、江苏、安徽部分地区受灾严重上海市有2人因高空坠物和墙体倒塌死亡，另有人受伤，安徽省人在清理排水沟时因倒墙死亡,2012.7.21特大暴雨,北京7.21特大暴雨,全市平均降雨量164毫米，为61年以来最大最大降雨点房山区河北镇达到460毫米引发房山地区山洪暴发，拒马河上游洪峰下泄暴雨洪涝造成房山、通州、石景山等11区（县）12.4万人受灾，4.3万人紧急转移安置受灾人口190万人，其中房山区80万人，据统计，经济损失近百亿元“721”特大暴雨灾害已造成79人遇难,哈尔滨阳明滩大桥垮塌,哈尔滨阳明滩大桥垮塌,2012年8月24日5时30左右哈尔滨机场高速阳明滩大桥主桥被四辆重载货车压塌事故造成3人死亡5人受伤,陕西8.26车祸,陕西8.26车祸,2012年8月26日凌晨陕西省延安市境内包茂高速公路发生一起交通事故一辆双层卧铺客车和一辆装有甲醇的罐车追尾，并致两车起火事故致36人死亡,灾难分类,自然因素自然灾难,人为因素人为灾难,复合灾难人为因素+自然因素,我国灾难发生状况,自然灾难,我国灾难发生状况,人为灾难,各种重大灾难，都造成重大人员伤亡和重大经济损失！,近10年来，我国每年自然灾害造成的经济损失都在2000亿元以上，特别是2008年雨雪冰冻灾害和汶川地震灾害，直接经济损失达1万亿元以上,我国灾难发生状况,我国已成为继日本和美国之后世界上第三个自然灾害损失最严重的国家,我国灾难发生状况,国家安监总局：09年全国共发生38万起事故，平均每天1000起，事故造成的死亡人数达到83196人，大体一天要死亡220人2010年，全国共发生道路交通事故3906164起，造成65225人死亡、254075人受伤，直接财产损失9.3亿元,我国灾难发生状况,我国灾难发生状况,全世界因各种灾害而死亡的人员中，亚洲人占绝大多数，而中国人又占了后者中大多数可见，灾害离我们并不遥远，甚至可以说，多种灾害就在我们每个人的身边因此，人人全力以赴，为防灾减灾救灾做出自己贡献成为社会发展的必然,现代灾难医学救援“三七分”理论,三分救援，七分自救；三分急救，七分预防；三分业务，七分管理；三分战时，七分平时；三分提高，七分普及；三分研究，七分教育。,三分提高七分普及,以三分的力量关注灾难医学专业学术水平的提高以七分的努力向广大群众宣传普及灾害救生知识让亿万人民群众参与灾难救援这是灾难医学事业发展之必需,“七分普及”的重点对象,第一目击者（firstresponder）好心人(samaritan)志愿者（volounteer）医务工作者灾难救援队员,人民群众在灾难救援中的作用,人民群众在灾难救援中的作用,在灾难现场，第一时间展开救援的是绝大多数的普通群众，他们具有既是被救者又是救援者的双重身份。国内外资料表明，在灾难现场通常做出第一反应的是邻居、朋友、家人或者社区其他成员，唯有他们通过角色转换，在不到五分钟的时间里，实施决定性的自救互救方法，使灾难中的伤员获得生存机会。,人民群众在灾难救援中的作用,1966年3月8日我国邢台地震,人民群众在灾难救援中的作用,1983年山东菏泽地震,人民群众在灾难救援中的作用,1976年唐山大地震,“黄金一小时（Goldenhour）”概念：,1、从重大灾难发生到灾后的60分钟是救援成功的最佳时间2、生存与死亡之间存在的这一个小时被称作“黄金一小时”3、如果受灾者伤情严重，争取生存的最佳时间为60分钟4、虽然受灾患者可能不都是在这段时间内死亡，但伤后一小时内发生在患者体内的某些病理生理改变已是不可恢复,普及救援知识面临的问题,我国人口多、地域广，经济发展不平衡，人均资源并不富有，国民教育还有不完善的地方。加之教育体制存在某些缺陷，日常生活中急需而实用的救援知识尚未完全纳入普及教育范畴，从而造成国民对相关知识的缺乏，尤其是救援知识缺乏。,人民群众是灾难现场救援的主力军,将灾难现场的人民群众迅速、充分地组织调动起来，与第一时间（黄金一小时内）展开救助，充分发挥其在时间、地点、人力及熟悉周围环境的优越性，在最短时间内因人而异，因地制宜地最大限度地保护自己、解救他人，才能有效弥补专业救援队伍的不足，最大限度地减少灾难造成死亡。,人民群众在灾难救援中的作用,人们所谈及的救援：往往多是指专业救援人员帮助受灾群众摆脱困境而受灾群众本身也把自己处于一个被动的位置总是更多的寄希望于专业救援人员来帮助自己及家人脱离危险,当灾难发生时，尤其是大范围受灾情况下，往往没有即刻的、足够的救援人员和装备可以依靠加之专业救援队伍的到来受到时间、交通、地域、天气等诸多因素的影响，难以在救援的“黄金1小时”内实施有效的救助即使专业救援队伍到达再迅速，也不如身处现场的人民群众来得及时,1.对紧急救援知识的认识还不足,某些发达国家的民众大都把掌握救援知识作为个人的一项基本技能。在我国紧急救援知识和技能还属于新型知识领域，绝大多数人对此非常陌生。这缘于主客观两个方面的原因，主观方面：救援知识和技能，只有在灾情降临在自己身上，才能有价值；如果出现了灾情，完全可以依靠政府解决。客观方面：由于我国救援事业起步较迟，救援知识和技能的普及上还非常有限，普通人民群众缺少很好的平台了解、认识救援知识的重要性。,2.法律支撑和知识体系不健全,欧美一些发达国家的救援法律法规比较成熟。比如日本在1947就制定了灾害救助法，又于1961年制定了灾害对策基本法。而我国目前还没有一部系统涵盖各类灾害以及灾害预防、预警、救灾、灾后重建管理全过程的综合性法律。同时，在紧急救援知识方面，还没有一个真正意义上的综合性学术机构或组织负责整理、研发救援知识服务体系，不能满足救援知识普及工作的实际需要。,3.普及教育培训机构还很欠缺,2003年SARS之后，各个地方救援中心的相继建立救援知识普及培训工作日益常态化，取得进展相关培训机构、教育示范基地日趋增多、稳定但放到全国大范围来看，普及态势可谓“星星之火”尤其是偏远山区更是普及“盲区”有许多大中城市社区尚未开设必要的培训场所,4.舆论宣传功能还不强,舆论宣传引导是传播知识信息的最有效的工具救援知识是人类与灾难博奕中总结出来的宝贵精神财富它取之于实践，用之于实践，需要被大众所了解在我国，灾害多发、频发，救援知识内容丰富、庞杂如果脱离了舆论宣传引导和其他平台的传播、教育这些宝贵的救援知识就很难转化为有利资源,5.财政保障还不够,普及救援知识是一种公益活动目前国家尚未将之完全纳入国民教育范畴各政府部门、各级财政也不可能保证这方面的经费。所以，普及活动往往受阻社会上单纯靠一些公益组织或热心人士自发组织开展的普及培训活动，只能是短期行为也只是小范围，无法达到覆盖面广、知识量大、深入持久的效果,普及灾难救援知识与技能势在必行！,如何普及？,一、建立区域性培训机构和网络,东北华北华东华中华西华南,二、普及通用急救知识和技能,通用急救知识和技能：通气、止血、包扎、固定、搬运和心搏呼吸骤停的现场心肺复苏等这些知识的普及率，往往代表一个国家和地区的发展水平与文明程度,三、强调政府职责,将普及急救知识这项工作纳入国家及地方各级政府职责中，明确管理与实施的组织保证，成立由政府领导牵头，由各级灾难医学分会、红十字会具体组织实施区域性分支培训中心，培养师资队伍，以及志愿者队伍。同时，分行业、分人群、分区域逐次普及。尤其在高风险行业、易受损群体以及突发事件、自然灾害频发地区先行普及。,四、建立市民急救知识培训基地,我国北京、上海、青岛等地依托120急救中心建立了市民急救技能培训基地，配置了大量培训器材，并设立了专项运行经费，年均培训数万人，取得了良好的效果和经验依托各市相关医院、120急救指挥中心、武警消防部队等，建设全市的市民急救技能培训基地上述相关单位在做好医疗急救工作的同时，积极通过急救技术进城乡、进社区、进学校、进厂矿、进部队等形式逐步深入开展急救知识、技术普及培训，配置专职人员并设立专项工作经费，对全民开展规范的救生培训，并定期复训、检查。,五、建立灾难医学培训网络系统,实施现代化教学，在充分利用现有教育资源的基础上，选择有条件的高等医学院校或培训中心，逐步建立起以国家级培训中心为龙头、省级培训中心为骨干、临床及社区培训基地为基础的灾难医学培训网络。运用现代教育技术，建立形式多样的培训方法，建立灾难医学教育信息网络系统，满足课堂教育与网络教育需要，进行网上培训演练。,范例,江苏大学于2007年3月成立了江苏大学急救协会，该协会当时已有大学生会员139人，这些会员接受接受了20学时的初步急救救技能培训。他们利用自己掌握的知识在当地对部分中、小学生和幼儿园老师进行初步急救技能的培训。这是星星之火，若在全国的大多数大学内成立救生协会，传授初步救生技能，则不仅可以使会员获得初步急救知识和技能，而且可通过会员渗透和影响更多民众，值得推广应用。,六、建设高素质的师资队伍,培养一支能担任基础生命支持（basiclifesupport,BLS）培训和基础创伤生命支持（basictraumalifesupport,BTLS）培训任务的师资队伍这样，随着灾难医学教育的陆续展开，便有了众多可以担当这一培训任务的教师然后，再由这些经过培训的老师在各个社区及基层组织从事普及培训的工作我们应该争取使成人居民人口中的10接受这方面的普及培训当然，这需要从多个层次、多个渠道共同努力，来开拓灾难医学普及教学的广阔前景,七、宣传普及防灾、抗灾、减灾的知识,八、进行防灾、救灾演练,九、关注重点人群,只要我们高度重视灾难医学知识的普及培训，并且持之以恒，我们就会得到应有的回报。那就是在灾难降临时将会有无数的生命获救。,灾难伦理,赵中辛,灾难伦理,医学伦理理论,灾难伦理学是医学伦理学的分支，属应用伦理范畴。在特定的临床医疗实践中，将各项原则按优劣排序有时已很费力，在灾难情形下则更是很少有时间能仔细详尽地考量各项原则的取舍，从而使应用伦理原则难以完全地实现。,灾难伦理学,医学伦理理论,灾难伦理研究中的基本问题有：灾难成因的伦理解释；灾难降临的伦理应对；灾难救助的伦理维度；灾难抚慰的伦理实施等,灾难伦理学,医学伦理理论,尊重原则（Principleofrespect）自主性原则（Principleofautonomy）不伤害原则（Pricipleofnon-malefficiency）公正原则（Principleofjustice）,医患关系的四项核心原则,灾难医学伦理学,地理环境,资源,人口,剧烈程度,灾难时稀缺资源的分配的原则,灾难时伤员分检与资源配给原则,灾难时功利主义也有局限性,灾难医学伦理学,灾难医学的重要原则,灾难时稀缺资源的分配的原则,需求,无害,均衡,灾难时伤员分检与资源配给原则,社会结果最大化,需求和社会效用,帮助最多的人,灾难时功利主义,实用主义,稀缺资源优先,利益最大化,灾难时伤员分检与资源配给原则,灾难中的最大难题纠结于如何分检和配给，以使群体利益最大化。典型的伦理指南出自功利主（Utilitarianism）。功利主义的重点是给最大多数以最大利益，从而使人类幸福或快乐最大化。,灾难时稀缺资源的分配的原则,灾难一般会打乱文明社会的正常运行，尤其会影响社会服务和卫生物资供应。此外，大量伤亡事件会冲击日常的医学伦理原则。因此，需要在灾难伦理演择中添加基于群体的原则：正义在此时的含义是在均衡（不是平均）分配资源时的相对公正。,灾难时功利主义也有局限性,灾难时功利主义有其限度。例如，尽管为多数人谋求利益最大化，极具民主和公平之感，但是在功利的模式中，对某些少数人的合理关切就容易被边缘化。,灾难时功利主义也有局限性,即使有值得追求的价值，也需考量其更长远的后果。功利主义的另一个难题是需要权衡各种偏向、少数人利益以及各种“不相上下”都值得最大化的利益。,道德规范与灾难应急救援,6.努力以当地之力形成灾害响应能力,8.须尽力增强未来的抗灾能力及满足基本需求,10.在情报、宣传和广告活动中须视受灾者为有尊严之人而非无希望之物,ICRC行动十原则,2.援助不分种族、信仰或国籍且无任何附带条件；援助仅凭需要优先,4.努力避免成为政府外交政策工具,7.设法使项目受益者参与援助的管理,9.对待援者和施赠者双方负责,1.人道需求优先,3.援助不以特定政治或宗教观点为目的,5.尊重文化与习俗,品德与灾难应急救援,要将品德确立为灾难医学实践的必需元素，就得接受这样的初始前提：即急救与灾难卫生救援人员要有奋斗的理想,品德与灾难应急救援,拥有一批具有基本的正直与善良品格、靠得住也用得上的卫生救援工作者，这是任何预案或灾难应急的道德前提与关键。这样才能既稳妥又灵活应对险恶环境变化。,品德与灾难应急救援,5.警觉6.坚韧,7.忘我8.沟通,灾难应急救援中的基本品德,突发公共卫生事件,刘中民,突发公共卫生事件（publichealthemergency）,概念指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。,突发公共卫生事件,突发公共卫生事件发生后根据需要应急指挥部有权紧急调集：人员和储备的物资交通工具以及相关设施设备必要时对人员进行疏散或隔离依法对传染病疫区实行封锁,突发公共卫生事件,参加突发公共卫生事件应急处理的工作人员:应当按照预案的规定采取卫生防护措施并在专业人员的指导下进行工作,突发公共卫生事件特点,（一）事件多为突然发生发生紧急事先没有预兆不易预测,甚至难以预测以致难以做出避免此事发生的应对措施,突发公共卫生事件特点,（二）所患疾病患者数量多病情严重或死亡率高直接影响到相当人数的群体传播速度快给社会造成严重危害影响全体公民并对整个社会的正常生活构成威胁,突发公共事件的预警,（一）预警的特点和分类突发公共卫生事件预警:以现实为前提以阻止、控制和消除为目的。,突发公共事件的预警,预警类别参照经济监测预警法，根据预测结果、对比阈值确定警情：无警用“绿色”轻警用“蓝色”中警用“黄色”重警用“橙色”特警用“红色”,（二）预警原则突发公共卫生事件是客观存在的现象预警应按疾病预防学体系规范及要求：对某一公共卫生事件从“起点”到“终点”详细观察与分析反映事件形成因素各种内、外因的复杂关联以及发展趋势。,突发公共事件的预警,突发公共事件的报告,突发公共卫生事件的责任报告单位突发公共卫生事件的责任报告人责任报告单位要按照有关规定:及时、准确地报告突发公共卫生事件及其处置情况,突发公共卫生事件的应急反应,医疗机构、疾病预防控制机构、非事件发生地区:根据2006年国务院颁布的国家突发公共卫生事件应急预案规定作出相应的，及时的、正确的应急反应,现场处理原则,突发公共卫生事件情况紧急应立即:将受害者脱离现场送往有条件的专科医院必要时立即隔离采取措施最大限度减少危险因素扩散,现场处理原则,对疑似受害者以及其他有关高危人群:启动相应的医学观察程序尽快查明事故原因,灾后保障,刘中民,灾后疾病预防与卫生保障的重点,灾难有以下几点影响：1.破坏了人与其生活环境间的生态平衡2.公共卫生资源、公共卫生系统受到严重的损害3.引起传染病流行条件的改变，易于传染病流行4.由此传染病成为抗灾工作中的重要组成部分,传染病的特点,1.流行性2.感染性,2.传播途径,1.传染源,3.易感人群,传染病流行过程中的三个基本环节,影响传染病流行过程的因素,环境条件对于构成传染病的流行过程具有重大的意义，不仅可以促使上述三个环节的结合，同时也可以把这种结合中的任何一个环节切断。,环境条件包括：a.自然环境b.社会环境,三个基本环节及影响因素的关系,传染病的诊断原则,（1）鉴别病原,（2）确认流行范围,传染病的治疗和预防,（1）治疗,特异性病原治疗,一般对症治疗,传染病的治疗和预防,（2）预防,不同类型的灾难，传染病防治工作具有不同的特征,明确灾难所造成的影响和灾难条件下传染病防治的特殊性,灾难,传染病流行,灾难可以造成以下传染病流行机制,（一）饮用水供应系统被破坏、水体污染,（二）食物短缺,（三）燃料短缺,（四）居住条件被破坏,（五）人口迁徙,（六）对媒介的影响,（一）饮用水供应系统被破坏、水体污染,这将是灾难发生后首当其冲的问题,水灾等,饮用水源被淹没、被破坏或被淤塞被上游的人畜排泄物、人畜尸体以及被破坏的建筑中的污物所污染,（一）饮用水供应系统被破坏、水体污染,这将是灾难发生后首当其冲的问题,地震、海啸,管道的破坏，残存的水源极易遭到污染,（一）饮用水供应系统被破坏、水体污染,这将是灾难发生后首当其冲的问题,旱灾,水位的改变，影响饮用水中的含盐量和PH值,（一）饮用水供应系统被破坏、水体污染,造成饮用水源枯竭，造成饮用水源集中,灾难后早期大规模的肠道传染病的爆发和流行,这将是灾难发生后首当其冲的问题,（二）食物短缺,灾难,食品储存很容易造成食品的霉变和腐败,局部的食物短缺难以完全避免,人体免疫力下降食物中毒食源性肠道传染病,（三）燃料短缺,食用生水，进食生冷食物,个人卫生水平下降,肠道传染病,体表寄生虫的孳生和蔓延,（四）居住条件被破坏,人口居住拥挤,易于受到吸血节肢动物的袭击,增加相互感染几率,虫媒传染病发病率会增加,（五）人口迁徙,人口外流,灾区重建人口回乡,地方性疾病传播到未受灾的地区,传染病带回灾区,（六）对媒介的影响,环境破坏，有机废物增加虫媒数量增加,个人卫生水平下降,虫媒传染病发病率会增加,增加与虫媒的接触,灾后的传染病防治与卫生保障政策,灾后的传染病防治工作，应有与正常时期不同特征防治的组织领导应是政府有关部门,2,灾后的传染病防治与卫生保障政策,灾难前期,灾难冲击期,灾难后期,后效应期,根据灾难时期传染病的发病特征，可将传染病控制工作划分为四个时期：,4,3,1,2,（一）灾难前期,基本资料的积累,传染病控制预案的制订,机动防疫队伍的准备,易受灾地区，定期对机动队伍进行训练,我国一些地区为灾难的易发地区。因此，在灾难发生前，应有所准备,4,3,1,（一）灾难前期,基本资料的积累,1,为灾难时期制定科学的防治对策应注重平时的基本资料的积累包括人口资料、健康资料、传染病发病资料、主要的地方病分布资料以及主要的动物宿主与媒介的分布资料等,2,（一）灾难前期,传染病控制预案的制订,预案应根据每个易受灾地区的具体情况，确定不同时期的防病重点可供派入灾区的机动队伍的配置由于灾难的突发性，应根据一些典型地区制定出较为详细的预案，以作示范之用,（一）灾难前期,机动防疫队伍的准备,3,往往没有足够的卫生防疫和医疗力量已有的防疫队伍往往陷于暂时的混乱与瘫痪状态必须要派遣机动防疫队伍进入灾区支援疾病控制工作,（一）灾难前期,易受灾地区，定期对机动队伍进行训练,4,定期机动队伍的人员进行训练在人员变动时，机动队伍的人员应及时得到补充和调整，使其随时处于能够应付突发事件的状态,2,（二）灾难冲击期,环境消毒,饮水消毒,尸体消毒,3,1,在大规模的灾难突然冲击的时候，实际上不可能展开有效的疾病防治工作。在这一时期内，应做好以下工作以控制最初的疾病暴发流行：,（二）灾难冲击期,环境消毒,1,对发现和挖掘出尸体的地方进行消毒，对有类便外溢的地方进行消毒潮湿地方也可直接撒漂白粉灾民安置点外环境地面用含有效氯消毒剂溶液喷洒,2,（二）灾难冲击期,饮水消毒,将水煮沸，在有燃料的地方可采用最主要的饮水消毒方法是消毒剂灭菌,（二）灾难冲击期,尸体消毒,3,动物尸体，一经发现立即深埋或焚烧，并向死亡动物周围喷洒漂白粉遇难者遗体可用含有效氯5000mg/L的含氯消毒剂溶液喷洒消毒，以表面湿润为宜，应尽快火化，若土葬，应远离水源50m以上，棺木应在距地面2m以下深埋，棺底部及尸体两侧铺垫厚达3-5cm漂白粉,2,（三）灾难后期,重建群众性疾病监测系统,重建安全饮水系统,大力开展卫生运动,3,1,当灾区居民脱离险境，在安全的地点暂时居住下来时，就应系统地进行疾病防治工作：,5,防止吸血昆虫的侵袭,及时发现和处理传染源,对外流的人群进行检诊,6,4,（三）灾难后期,重建群众性疾病监测系统,1,对瘫痪的疾