癌性疼痛治疗.ppt

,美施康定在癌性疼痛治疗中优势,主要内容,癌症-我国城市中第一死亡病因，农村中第二位病因,1、癌性疼痛治疗的重要性,我国癌症患者中51%61.6%伴不同程度的疼痛，多数患者未能得及时有效治疗。,调查显示：80癌症患者最恐惧的不是死亡而是疼痛！,因此，卫生部要求通过“创建癌痛规范化治疗示范病房”，规范癌痛治疗,1.患者入院后，8小时内完成评估，动态评估率90%2.癌痛治疗有效率75%。3.癌痛患者规范化诊疗率80%,癌痛规范化治疗示范病房标准,如何做到癌痛规范化治疗？,主要遵循：1、WHO癌痛三阶梯治疗指南2、NCCN成人癌痛治疗指南3、卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011版）,2、癌性疼痛规范化治疗的措施,WHO癌症三阶梯止痛指导原则,口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节,按阶梯给药,一阶梯轻度疼痛,二阶梯中度疼痛,三阶梯重度疼痛,NSAIDs/APAP辅助药吲哚美辛缓释片,弱阿片类辅助药盐酸曲马多缓释片盐酸羟考酮控释片,强阿片类辅助药硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮控释片,无天花板效应,3、阿片类药物在癌痛治疗中的地位,阿片类药物最古老的止痛药目前最有效的止痛药,WHO（2000年）指出：尽管治疗癌痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。,阿片类药物止痛作用强1、作用明显超过其他非阿片类止痛药。2、几乎只作用于中枢神经系统（大脑和脊髓），能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。,阿片类药物长期用药无器官毒性,阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃肠、肝、肾器官无毒性作用。,阿片类药物无封顶效应,当病人因肿瘤进展而疼痛加重，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。,其中，吗啡是癌痛的金标准用药,WHO：将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,中国医用吗啡用量趋势（千克）,数据来源：SFDA,图1中国医用吗啡消耗量的变化,图2中美麻醉药品使用情况对比,美国医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口仅占4.9%。中国占世界20%的人口，2007年医用吗啡消耗量却只占1.6%。,1805年，德国著名药剂师Sertrner(泽尔蒂纳)提纯了吗啡并以Morpheus（希腊睡梦之神)命名距今已有200余年,吗啡首次从罂粟中提纯,吗啡发展史,第1代（1805年）：吗啡单体，极不稳定第2代（1874年）：醋酸吗啡，稳定性差第3代（1914年）：酒石酸吗啡，稳定性较差第4代（1934年）：盐酸吗啡稳定性提高不够理想疗效较低,第5代（1941年）：硫酸吗啡稳定性最高与阿片受体高亲和力结合效果增强还能直肠给药,中华人民共和国卫生部文件卫药政发（1994）第339号：硫酸吗啡缓释片-美施康定是“癌症病人三级阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物。,4、美施康定在癌痛治疗中的重要作用,缓释、控释制剂的优点,美施康定作为缓释片的优势,给药1次，大多数患者可达12小时持续平稳镇痛可减少用药次数，方便长期服用药物有效作用时间长，可很好地改善睡眠血药浓度稳定，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾”的发生长期应用安全可靠，患者依从性高,表1美施康定与盐酸吗啡缓释片对比,图3硫酸吗啡与盐酸吗啡疗效比较,盐酸吗啡缓释片组的消化道反应的发生率显著高于美施康定组(P0.05),(刘春梅,等.2009),盐酸吗啡缓释片组的消化道反应的发生率显著高于美施康定组(P0.05),(姚文秀,等.2007),硫酸吗啡与盐酸吗啡副反应比较,表2,表3,小结：,美施康定疗效显著优于盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片消化道反应发生率显著高于美施康定,图4足量使用美施康定疼痛缓解率观察,许德凤.中国肿瘤临床,1999,26(8):624-626.,研究结果显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达98.6%。,1.许德凤，中国肿瘤临床，1999：26（8）：6246262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云，肿瘤研究与临床，2002;14(5):358-359,不良反应未经预处理的临床研究,表4美施康定的不良反应观察,1,2,3,1.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626,国外一项针对453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的“成瘾”发生1。国内同类研究也证明：就疼痛患者而言，在疼痛症状解除后,逐步停用美施康定是可靠的，不必过分担心“精神依赖性”出现。临床研究证实，规范应用大剂量美施康定，不会增加吗啡的成瘾性。2,MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877,国外一项针对453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于300mg/天组平均生存时间14天，大剂量吗啡组-15天，极高剂量组-13天，无统计学差异，不影响患者生存时间,图5,图6吗啡用量与生存时间关系,MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7,一项针对435例病人进行的研究显示：生存时间有显著性差异，超大剂量组生存时间更长。,P=0.001,生存天数,小结：美施康定符合癌痛治疗目标,癌痛治疗目标持续有效控制疼痛无不可接受的不良反应使用方便依从性高提高生活质量,美施康定重度癌痛缓解率达98.6少数患者可能出现一过性可耐受的恶心呕吐。便秘，服用缓泻剂可得到缓解成瘾现象罕见口服用药，每12小时一次，不易遗忘，不影响生活习惯疼痛得到持续缓解，改善睡眠和情绪等,病例分享,患者孟某某，女，49岁，下岗职工无宗教信仰，小学文化主要照顾者：患者爱人诊断：宫颈鳞癌术后复发患者对病情不了解诊断,主诉：宫颈癌术后5年半，下腹部疼痛4月现病史：5年半前因不规则阴道出血，经病理诊断“宫颈癌”，并行手术治疗，术后予4周期化疗及辅助放疗。4月前因下腹部下坠感伴疼痛，经检查，诊断“宫颈癌术后复发”，疼痛影响睡眠，服硫酸吗啡缓释片30mg，Q12h，并逐渐加量至120mg，q12h,自诉疼痛控制差，因家庭贫困及为进一步止痛、提高生活质量，于2009年2月20日开始接受宁养服务。诊断：宫颈癌术后复发。个人史：饮酒30年，5年半前约8两/天，5年半后约4两/天。,接受宁养服务时疼痛评估：疼痛部位：下腹部疼痛强度：NRS9分，疼痛表现：持续性酸胀痛，下坠感，鞍区麻木感疼痛性质：内脏痛、神经病理性疼痛疼痛加重因素：活动后或排大小便时。KPS评分为60分，QOL评分为35分。,口服硫酸吗啡缓释片120mgq12h2个月爆发痛时肌注杜冷丁100mg.每天2-3次,接受宁养服务前用药情况,疼痛治疗过程,疼痛治疗过程,不良反应的处理：重在预防,预防性给予止吐药和通便药物处理。前期出现轻微恶心，可耐受，予口服甲氧氯普安，因患者早期美施康定剂量一直在调整，消化道反应一直存在，当剂量稳定后消化道反应消失，但最后出现肠梗阻后再次出现恶习、呕吐，止吐药效果欠佳；便秘给予口服酚酞片，并根据大便情况增减通便药物，酚酞片应用一段时间后应更换通便药物种类。早期在剂量调整时出现谵妄，给