临床药物治疗学-第21章-抗恶性肿瘤药物-分论-姜远英第3版.ppt

各论,肺癌乳腺癌鼻咽癌食管癌胃癌肝癌结直肠癌子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌,肺癌,概念原发于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，简称肺癌(lungcancer)早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率的关键！,二、流行病学,发病率和死亡率居癌症死因第一位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%，位居首位。男性多。预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。,三、病因及发病机制,病因和发病机制吸烟,空气污染,室内被动吸烟烹调过程中可能产生的致癌物汽车废气、工业废气,病因和发病机制职业致癌因子,无机砷化合物、石棉*、多环芳烃等,*石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。石棉已被国际癌症研究中心认定为致癌物，在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家它还是被用作绝缘材料。,病因和发病机制电离辐射,临床表现,症状咳嗽最常见症状咯血胸痛胸闷，气急发热喘鸣晚期肺癌压迫周围器官引起症状,按解剖学部位分类,中央型肺癌：生长在段支气管以上致主支气管，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见周围型肺癌：生长在段支气管以下，约占1/4，以腺癌多见,组织学分类,小细胞肺癌鳞状细胞癌腺癌大细胞癌,SCLC,NSCLC,SCLC和NSCLC在生物学行为、肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗的敏感性等方面截然不同。,肺癌的分期,NSCLC的TNM分期:IIV期I期：肿瘤40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺癌的危险性越小。6、家族史：38倍于正常人群7、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒等,临床表现,早期症状多为无意发现的无痛性肿块。肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动。双侧乳腺不对称。淋巴结转移最初多见于腋窝。可转移至肺、骨、肝等。,乳腺癌术后一年复发,各期乳腺癌治疗原则,I、II期：以手术治疗为主，术后作选择性辅助治疗。III期：一般先行术前化疗，然后根治性手术，或单纯乳腺切除加腋下淋巴结清扫，术后化、放疗。以上各期病人，如果激素受体阳性，则在化、放疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节）IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗。,药物治疗原则,肿瘤的分期不同，雌、孕激素受体存在的不同，药物治疗的方案和目的亦不同：辅助化疗用以根除手术中可能发生的种植，降低乳腺癌的复发率和死亡率；新辅助化疗用以控制微转移灶、减少肿瘤细胞负荷，为局部治疗创造条件；转移性癌症的治疗目的是改善症状和生活质量；雌激素和孕激素受体阳性者宜采用内分泌疗法；在肿瘤负荷小时给予有效的联合化疗将增加治愈的可能性和减少抗药性的产生；转移性乳腺癌常规使用联合化疗，一经治疗开始，必须坚持到症状明显改善或恶化。,药物治疗,一、内分泌治疗二、化学药物治疗三、生物治疗,雌激素受体（ER）测定与乳腺癌的疗效有明确关系：ER阳性患者内分泌治疗有效率显著高于阴性者，同时测定孕酮受体（PR），两者皆阳性者治疗有效率更高。受体含量与疗效呈正相关。受体阴性患者的癌细胞分化较差，且术后易复发。激素受体阳性者，尤其绝经后的病例应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。绝经前或激素受体阴性者以辅助性化疗为主。,一、内分泌治疗,美国国立癌症研究所建议对ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，不论其年龄、月经状况、肿瘤大小和区域淋巴结是否转移，术后都应该接受辅助性内分泌治疗。尤其是绝经后患者。但对于年龄小于35岁，肿瘤直径小于1cm且分化好，腋下淋巴结阴性的乳腺癌患者可以不用辅助内分泌治疗。,内分泌治疗适应证,绝经前患者：去势治疗：手术去势，去除卵巢功能药物治疗：雌激素受体（ER）拮抗剂-他莫昔芬（TAM）绝经后患者：TAM芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等,内分泌治疗及药物选用,二、化学药物治疗(chemotherapy),术后辅助化疗新辅助化疗：术前晚期乳腺癌的化疗,1，乳腺癌的术后辅助化疗,目的：根除机体内残余的肿瘤细胞适应证：腋淋巴结（+）的绝经前妇女腋淋巴结（+）的绝经后妇女，应行辅助化疗合并内分泌治疗腋淋巴结（-）需考虑其他预后指标难确定不需化疗者,1，乳腺癌的术后辅助化疗,经典方案：CMF=CTX+MTX+5-Fu含蒽环的化疗方案：AC：ADM+CTXCAF：CTX+ADM+5-FuFEC,2，乳腺癌的新辅助化疗,乳腺癌新辅助化疗对于增加手术切除与保乳机会、改善生存期和预测预后无疑起到重要的作用，已经被认可并广泛应用目前多用于期（局部晚期）病人多用CAF方案分歧和争议远远多于共识,3，晚期复发乳腺癌的化疗,单药方案：多柔比星(ADM)表柔比星(EPI)紫杉醇(PTX)多西紫杉醇(TXT,多西他赛)长春瑞滨(NVB，诺维本）,3，晚期复发乳腺癌的化疗,联合化疗：ADM/EPI为基础:CAF：CTX+ADM+5-FU有效率50-80%AC:ADM+CTX有效率40-60%CMF方案PTX/TXT为基础,三、生物治疗,HER2/erB-2肿瘤基因是乳腺癌早期的预后和预测因子，其过度表达与不良预后有关曲妥珠单抗为人源HER2单克隆抗体，治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌曲妥珠单抗+CTX+ADM/EPI曲妥珠单抗+PTX,结直肠癌,Carcinomaofthecolonandrectum,流行病学发达国家：第2位发展中国家：较低我国：第4-6位总体呈上升趋势，年龄明显提前45岁左右高发，低位多见,饮食因素：过度摄取脂肪，纤维素摄入减少遗传因素家族倾向生活习惯便秘,病因和发病机制,危险因素长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于40-45岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等,临床表现,大便性状和习惯改变（1）便血（2）脓血便和粘液便（3）大便习惯改变（4）大便形状改变腹痛、腹部不适腹部肿块急慢性肠梗阻,临床表现,慢性消耗性表现肿瘤转移表现（1）肿瘤局部浸润引起的症状（2）肿瘤血道播散引起的症状（3）种植播散症状（4）淋巴道转移症状,临床病理分期,Dukes分期主要包括,A期癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移。B期癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C期癌灶伴有淋巴结转移。又分为:C1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)C2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移D期癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,治疗原则根治性切除术:目前首选的治愈手段病变侵及肌层以外或淋巴结转移，行术后辅助化疗直肠癌：术前放疗，术后放、化疗术前、术中、术后辅助化疗手术切除肝转移灶，肝动脉栓塞化疗,药物治疗原则,化疗方案以5-Fu为主，联用亚叶酸钙（CF），增强疗效对5-Fu不敏感者，使用伊立替康（CPT-11）为主的化疗方案（一线方案）对一线方案反应不好或化疗中出现病情恶化，改用奥沙利铂（L-OHP）为主的方案（二线方案）一、二线方案是根据临床医生的喜恶和经验而定，并非根据治疗效果的排序,结直肠癌全身化疗常用药物,5-FU类：5-FU，Xeloda卡培他滨铂类：DDP，CBP，L-OHP奥沙利铂拓扑异构酶抑制剂：CPT-11其它：MMC，卡莫司汀,全身静脉化疗,5-Fu/CF（）有效率大约20%左右（2）5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻，且疗效较前提高。（3）近年来更倾向于5-Fu全部静脉滴注的用法。2007版的NCCN（美国国立综合癌症网络）指南中，不再推荐使用静脉推注5-Fu的方式。,FOLFOX4方案,5-Fu/CF奥沙利铂与5-Fu/CF相比有更高的有效率更长的无疾病进展时间更高的生活质量但是两组总生存期的差别无显著性差异,FOLFOX4方案,美国FDA批准了FOLFOX4方案作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方案,3.FOLFIRI方案,2000年Saltz首次报道的伊立替康联合5-Fu/CF与单独用5-Fu/CF一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较有效率分别为39%和21%，中位生存期分别为14.8个月和12.4个月（P0.05）,以上研究肯定了FOLFIRI方案的疗效，使FOLFIRI方案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。,57,