临床肿瘤学剖析.ppt

临床肿瘤学,恒瑞医药崔红霞,主要内容,肿瘤概论肿瘤的发病因素及临床表现肿瘤的检查与诊断肿瘤的治疗(外科治疗和化疗）肿瘤疗效评估介绍,肿瘤的定义,一类由于细胞失去控制地持续增殖导致的扩展性病变来源于正常细胞，但不同于正常细胞（结构，功能，代谢明显区别）肿瘤细胞具有超正常的增生能力,肿瘤发生机制,肿瘤发生机制,肿瘤发生机制,肿瘤的一般类型,良性和恶性肿瘤恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用下，可以演变为恶性。,肿瘤的命名,恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移；肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。,组织学分级,分级的主要依据是瘤细胞的分化程度鳞状细胞癌的BRODER化四级法：以未分化的癌细胞所占比例为准，级：25%；级：25%50%；级：50%75%；级：75%恶性肿瘤的组织学分级只在已分化的肿瘤中进行，完全未分化的肿瘤分为未分化癌或未分化肉瘤，其分化程度属于最低级，恶性程度最高。,肿瘤的浸润和转移,浸润的基本概念某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。恶性肿瘤发生外侵，个别良性肿瘤也有时显示浸润，如血管瘤。浸润的特点肿瘤浸润与肿瘤细胞本身的生物学特征、周围间质的功能状态以及机体的免疫功能等有关。在一定时间内，在多种因素的共同作用下，肿瘤细胞以原发部位出发，持续不断地沿组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的组织或器官，临床成为“直接蔓延”。,肿瘤的浸润和转移,转移的基本概念恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的肿瘤的过程。,肿瘤的浸润和转移,转移的途径淋巴结转移：淋巴结转移是恶性肿瘤特别是癌常见转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结，称为跳跃式转移；当淋巴引流受阻，肿瘤细胞还可以通过侧枝循环形成逆行或交叉转移。血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流到达远处器官继续生长，形成转移灶的过程，称为血道转移。血道转移是肉瘤、肝癌、肾癌主要转移方式。种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的表面继续生长，形成转移病灶，这成为种植性转移。如肺癌直接转移随着肿瘤体积不断增大，肿瘤细胞可沿周围正常组织的薄弱处直接延伸，侵入或破坏周围正常组织和器官，如直肠癌,主要内容,肿瘤概论肿瘤的发病因素及临床表现肿瘤的检查与诊断肿瘤的治疗(外科治疗和化疗）肿瘤疗效评估介绍,外源性发病因素,物理性致癌因素慢性包括热、机械、紫外线、放射线等长期刺激。化学性致癌因素经发现有致癌作用的化学物质有：长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等；多环状碳氢化合物，如34苯丙吡亚硝胺类化合物生物致癌因素病毒、霉菌等,内源性发病因素,内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素,肿瘤的临床表现,局部表现,块肿肿块是实体瘤最常见的症状，也是患者常见的主诉恶性肿瘤质地较硬，多不规则，表面不光滑，活动度逐渐变小，最后可完全固定。某些部位的肿块可因压迫或阻塞邻近器官而表现相应的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑肿瘤压迫脑组织导致定位症状及颅内压增高，甲状腺癌压迫喉返神经导致声音嘶哑等。,局部表现,高低不平，分泌物恶臭，易伴发疼痛良性肿瘤或恶性肿瘤早期一般无痛或仅隐痛恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。疼痛的性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续性疼痛。溃疡肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。其特点是边缘隆起，基底高染和出血。,全身表现,早期常无全身症状。恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固性十二指肠溃疡。,肿瘤的流行病学分布,人群分布,年龄任何年龄的人都可患肿瘤。一般来说，成年人中大多数恶性肿瘤发病率随年龄增长而升高。性别女性中胆管、甲状腺肿瘤多见，男性多见费、鼻咽、胃肠道的肿瘤。婚产情况早婚、重婚、多产及性生活紊乱者易患宫颈癌，晚婚、未婚者宫颈癌少见，却易患宫体癌、乳腺癌。职业某些职业长期接触化学或物理致癌物质，易患某些肿瘤。营养饮食食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有利于肿瘤的形成。,全球肿瘤发病情况,我国肿瘤的发病概况,当前我国癌症2/3病人在确诊时已属晚期。我国死亡率最高的九种癌症顺序为：胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌、肺癌、大肠癌、白血病、鼻咽癌以及乳腺癌。,主要内容,肿瘤概论肿瘤的发病因素及临床表现肿瘤的检查与诊断肿瘤的治疗(外科治疗和化疗）肿瘤疗效评估介绍,X线诊断,原理不同密度的组织对X线的吸收程度不同，在X线片上产生黑白不同的阴影。通过向人体内引入对比剂可以增大组织间的对比，使软组织显影，称为造影检查。常用的造影检查有：心脏及血管造影，支气管造影，纵隔充气造影，胆囊造影，尿路造影，膀胱造影，淋巴管造影，腹膜后充气造影，气膜造影，子宫输卵管造影膝关节造影等。,CT诊断,原理:用电子计算机技术将X线采集到的数据进行处理，得到人体某一部位的三维断面图像。CT对人体组织、器官有很高的密度分辨率，对肿瘤病人很重要。CT:不仅可以显示肿瘤组织本身的结构，而且可以显示肿瘤与周围组织的关系，有无局部淋巴结的转移，以决定分期及治疗方案。常用CT检查的肿瘤有:脑肿瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。,周围型肺癌,肝内多发转移癌,MRI影像,原理:以人体在磁共振过程中所散发的电磁波，以及与这些电磁波有关的参数等作为成像参数，利用人体正常组织与病理组织间驰豫时间的差别进行显像。MRI的优点：有极好的软组织分辨力，无放射线损伤，无需造影剂。常用MRI检查的部位有：脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。,腰椎多发转移,放射性核素影像,原理核素显像是一种以脏器和病变聚集放射性显像剂的量为基础的脏器病变显像方法。优点：功能依赖性显像，提供脏器血流、代谢、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期发现和诊断，优于多种结构显像。适应症：甲状腺、骨显像、肝血管瘤的诊断脑部，头颈部，脊柱和脊髓，胸部，心血管系统等。瘤，颌面部肿瘤，颈部肿瘤，胸部肿瘤，腹部肿瘤，盆腔肿瘤，骨肿瘤，脊柱肿瘤等。,ECT示多发骨转移,原理：应用超声波的物理能量，通过超声诊断仪换能器的转换进行声波发射、扫查、接收、信号处理、图像显示等步骤，得到组织器官的二维图像。超声诊断适应症：腹部超声：观察胸腹部脏器的结构，鉴别肿瘤与周围组织的关系等。心脏血管超声：心脏血管疾病的诊断、心功能测定等。妇产科超声：妇科疾病、肿瘤、产科和计划生育等。小器官超声：颈部、乳腺、眼科、肢体及外生殖系统肿瘤和一般疾病的检查。,超声诊断,转移性肝癌,活检,利用器械活检钳或手术取得有病变的组织，进行病理检查的方法，包括钳取、针吸、切取或切除等。,脱落细胞学检查,包括：鼻咽腔细胞标本的采集、痰液的采集、食管拉网细胞采集、胃脱落细胞采集、泌尿系统脱落细胞采集等。,病理检查,结肠癌,胃腺癌,血象、骨髓象检查,血象、骨髓象检查是诊断造血系统肿瘤的常用方法,尿液检查,泌尿系肿瘤病人尿中常见到大量红细胞,大便潜血检查,胃肠道癌的出血可使病人大便潜血试验长期呈阳性。,实验室检查,肿瘤标志物的检测,肿瘤标志物是指肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质。它的特点：特异性强，只由肿瘤组织产生；敏感性好，可用于肿瘤的早期诊断和筛选。临床上常用的肿瘤标志物：甲胎蛋白是肝癌诊断和预后的重要标志癌胚抗原大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA15-3和粘蛋白样癌相关抗原用于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追踪。CA125卵巢癌其他酸性铁蛋白、PSA、AKP、ALP等。,临床常用的内窥镜检查有：鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜、胃镜、腹腔镜、直肠镜、乙状结肠镜等。,支气管镜检查的适应症,用于气管、支气管、肺部病变的诊断，如不明原因的咳血、刺激性咳嗽等。需查明病变部位、范围，并进行活检、病理诊断。用于治疗，如取异物、吸出分泌物以利于引流。,肿瘤内窥镜检查,胃镜检查的适应症,有上消化道出血和各种症状，如呕血、黑粪等不明原因的消瘦、贫血胃十二指肠球部降段可疑早期癌变及其他良恶性肿瘤的活检对慢性萎缩性胃炎可定期追踪观察,食管癌,食管癌,主要内容,肿瘤概论肿瘤的发病因素及临床表现肿瘤的检查与诊断肿瘤的治疗(外科治疗和化疗）肿瘤疗效评估介绍,肿瘤的外科治疗,肿瘤外科治疗原则,肿瘤外科治疗危险和局限,肿瘤外科治疗方法,治愈性手术：指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除，即所谓根治术，如乳腺癌、直肠癌、宫颈癌、头颈部肿瘤的根治术。,对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手术有：各种造瘘术，如胃、空肠、结肠造瘘。器官部分或全部切除。肠管吻合转流术血管结扎术神经阻滞术,姑息性手术,胃癌的手术方法,根据手术清除淋巴结的范围不同，胃癌根治术分为D0、D1、D2、D3、D4。D0：第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称D0术或根0术。D1：第一站淋巴结全部清除称为D1胃癌根治切除术，简称D1术或根1术。D2：第二站淋巴结全部清除称为D2胃癌根治切除术，简称D2术或根2术。D3：第三站淋巴结全部清除称为D3胃癌根治切除术，简称D3术或根3术医学教育网搜集整理。D4：腹主动脉旁淋巴结也一并被清除者称之为D4胃癌根治切除术，简称D4术或根4术。在D4术基础上，同时予以结扎、切断腹腔动脉干，并切除胃、胰尾及脾脏者称为Appleby手术。,胃淋巴结分布,肿瘤的综合治疗,外科手术,放射治疗,化学治疗,生物治疗,局部治疗，不能防止癌细胞远处转移及消灭循环血液中的癌细胞,全身治疗，但选择性不强，有一定的毒副作用,将两种方法结合起来治疗，称为综合治疗。,手术与放疗的综合治疗,术前放疗目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，同时使癌细胞的活性降低，减少手术播散机会。照射量多为根治量的2/34/5，放疗后2-4周手术。术后放疗针对残存肿瘤或淋巴引流区域的亚临床病灶，减少术后复发。,手术与化疗的综合治疗,术前化疗术前化疗使肿瘤缩小，为手术创造条件，同时术前化疗能杀灭循环中的肿瘤细胞，减少远处转移。术后化疗是最常用的方法，术后化疗主要杀灭残留的癌细胞。应尽早应用化疗，且需足量，以杀灭可能存在的微小的转移灶和淋巴转移。,手术、放疗、化疗的综合治疗,大多数中晚期肿瘤患者多需三者联合治疗，特别是乳腺癌、小细胞肺癌的患者。,综合治疗的原则,根据肿瘤的生物特性、临床分期、机体的一般状况、抵抗力、重要器官的功能情况综合考虑，确定治疗计划，并随着病情变化及时修改或调整治疗方案。即使是同一种肿瘤，也要根据不同的病理分期和发展趋势，估计局部播散哪一种可能性大，采取适当的措施。化疗过程中要注意机体的耐受性和敏感性，在保证治疗效果的前提下，尽可能保护机体的功能。,化学治疗的适应症及禁忌症,化疗的目标及应用,影响肿瘤化疗的因素,影响肿瘤化疗的因素,影响肿瘤化疗的因素,影响肿瘤化疗的因素,化疗的适应症,造血系统肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等首选化疗。对化疗敏感的实体瘤如滋养细胞瘤（恶性葡萄胎和绒癌）、睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。常见肿瘤手术后辅助应用提高治愈率乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,化疗的适应症,术前化疗提高治愈率骨肉瘤、乳腺癌、肺小细胞癌、大肠癌和某些原发性肝癌等。局部晚期和转移性肿瘤应用化疗可以得到一定姑息性疗效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔积液采用腔内生物治疗或化疗，常能得到一定控制。其它肿瘤引起的上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫或脑转移导致颅内压增高等，可以先用化疗使肿瘤缩小减轻症状，为放疗创造条件。乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。,化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0109/L或血小板计数低于80109/L者；肝肾功能异常者；心脏功能严重障碍者，用药应慎重；一般状况差，全身衰竭病人；有严重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃肠道有穿孔倾向者；过敏体质病人用药应慎重，对所有抗癌药过敏者禁用；妊娠妇女,抗肿瘤药物的分类,药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他,静止期,药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性3。细胞周期时相特异性,化疗药物分类,肿瘤：三种细胞,分裂增殖的细胞：大部分药物；增殖细胞群；生长比率处于G0期的细胞：复发；不再分裂增殖的细胞：无害,化疗药物,影响核酸生物合成的药物：S期影响嘧啶核苷酸合成的药物：5-FU；影响嘌呤核苷酸合成的药物：6-MP；二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤；DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲；,化疗药物,化疗药物,直接破坏DNA并阻止DNA合成的药物烷化剂：氮芥；环磷酰胺；噻替哌；白消安；抗生素类：丝裂霉素；博来霉素；顺铂,化疗药物,干扰转录，阻止RNA合成抗生素类：放线菌素D；蒽环类：柔红霉素；阿霉素,化疗药物,影响蛋白合成的药物阻止微管蛋白装配，从而阻止有丝分裂：长春碱和长春新碱；干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉酯碱；,干扰氨基酸供应的药物：-L-门冬酰胺酶；,嘌呤合成,嘧啶合成,核糖核苷酸,脱氧核糖核苷酸,DNA,RNAtRNA,mRNA,rRNA,蛋白质,酶,微管,6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸转化,MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成,Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能,门冬酰胺酶：门冬酰胺脱氨基；抑制蛋白质合成,5-FU：抑制dTMP合成,博来霉素：破坏DNA，阻止修复,烷化剂、丝裂霉素、顺铂：与DNA交叉联结,长春碱：抑制微管的功能,放线菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成,阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓朴酶II；抑制RNA合成,化疗药物,激素类芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮雌激素类：雌激素,其它抗肿瘤药物,其他肿瘤基因治疗表皮生长因子受体(EGFR)及其抑制剂血管生成抑制剂肿瘤导向治疗,常用化学治疗药物的给药途径,口服-用法简单，但常常刺激胃粘膜并易为胃酸破坏，也容易引起恶心、呕吐和腹泻等反应。皮下和肌肉注射-只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。静脉注射-目前最常用的方法。-刺激性小的药物可以直接静推；-刺激性大的药物可选用中心静脉或较大静脉，在静脉滴注流畅后由侧管或皮管注入，然后滴注生理盐水冲洗静脉。腔内注射-很多癌性体腔积液均可直接注入抗肿瘤药物治疗，以提高局部疗效。,给药途径,化学治疗药物的不良反应,骨髓抑制-现在应用的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制，一般是中性粒细胞减少，其次出现血小板减少。-骨髓抑制明显的药物有：紫杉醇、长春瑞宾、卡铂、阿霉素、甲氨喋呤等。胃肠道反应-恶心、呕吐如顺铂、环磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等。-腹泻如5-FU、马法兰等-便秘如长春新碱,化学治疗药物的不良反应,肝肾功能受损-肝损伤如MTX，5-FU，CTX，DDP。-肾损伤如DDP出血性膀胱炎-用IFO必须同时给予美安解毒，一般可避免发生不良反应。心肺毒性-心毒性：ADM，THP，EPI。-肺毒性：BLM，平阳霉素。,化学治疗药物的不良反应,神经毒性