临床微生物实验室规范化管理..介绍.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用,培训项目,临床微生物实验室规范化管理,天津市第一中心医院张坚磊,临床微生物学所面临的挑战,（一）新传染病的不断出现使临床对感染性疾病的诊断和治疗陷入了困境（二）多重耐药细菌的出现随着抗生素的广泛应用，我国已经提早步入抗生素高水平耐药的国家行列，某些菌株的耐药性甚至位居全球之首,及时、准确的病原菌诊断正确的形态学分析与病原鉴定，具备疑难病原确认技术细菌耐药性监控标准的抗药性检测与结果解释医院感染的监控能快速反应医院感染与应急事件必须规范临床微生物实验室的管理,临床微生物室所面临的任务,国际上实验室的规范化标准,美国国会的临床实验室改进法案修正案1988（简称CLIA88）法国政府也于1999年11月发布了NOR：MESP9923609A关于正确实施医学生物分析实验的决议。ISO15189医学实验室质量和能力的具体要求,卫生部于2006年6月1日颁布医疗机构临床实验室管理办法2008年31家医院实验室通过认可ISO15189医学实验室质量和能力的专用要求,我国实验室规范化管理进程,临床实验室管理办法,第一章总则（5条）第二章实验室管理的一般规定（16条）第三章实验室质量管理（11条）第四章实验室安全管理（11条）第五章监督管理（9条）第六章附则（4条）,5.技术要求5.1人员5.2设施和环境条件设施5.3实验室的设备5.4检验前程序5.5检验程序5.6检验程序的质量保证5.7检验后程序5.8结果报告,ISO15189医学实验室质量和能力的专用要求,ISO15189认可与微生物实验室,ISO15189医学实验室质量和能力的专用要求按照其质量管理体系要求，改进检验流程、规范实验操作、提高检测能力，使每项微生物检验技术与诊断报告可追溯到体系的源头，为客户提供准确、快速、安全、经济的微生物专业诊断服务.既从病人准备、标本采集、标本传递与方法选择，到诊断报告得出、结果解释与指导临床的标准化过程.,参考CLSI文件从以下7方面提出建议,标本采集和运送的基本规范；培养前标本质量检测基本规范标本分离的基本规范细菌鉴定基本规范；细菌药物敏感试验基本规范；实验室质量保证基本规范；细菌报告基本规范；,一.标本采集和运送,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键微生物人员和临床医护人员一道，根据临床微生物检验规范的规定，研讨和制定本院微生物标本采集、保存和运送的具体要求。要广泛宣传，认真实施，建立健全标本验收制度，对于不合格的标本要坚决退回，说明原因，要求重送。,美国与欧洲对实验室的新要求,NCCLSM40标准DIN58942标准,1.痰标本的采集和运送,1.标本采集时间：用抗生素前2.采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中。支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基,2.泌尿标本的采集和运送,1采集后的标本应立即送检。2采集时间：多数药物从尿道排泄，所以不管用哪种方法都应在用药前采集。应采集早晨第一次的尿。3标本管不应含防腐剂和消毒剂。4.长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。5.做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。,3.分泌物的采集和运送,1.对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2.闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。,4.便标本的采集和运送,1.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采；厌氧菌出现症状即采集。2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便2-3克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。,便标本的采集和运送,注意事项：虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。在患者病情许可的条件下应在用药前采集标本。应床边接种或置输送培养基送检。厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。,5.厌培养标本的采集和运送,1.痰标本的厌氧培养标本采集：必须用气管穿刺法获得痰液，从口腔吐出的痰标本不能用于厌氧培养。2.尿标本的厌氧培养标本采集：耻骨上膀胱穿刺获得尿标本可用于厌氧菌培养3便标本厌氧培养标本采集：可用排出的便做厌氧培养但也应少与空气接触。,6.血液及骨髓标本的采集和运送,1.采血时间：尽可能在用抗生素前，心内膜炎例外。2.采血量：至少应采一套2瓶，分需氧和厌氧。血量按培养瓶要求，先将1注入需氧瓶，再将剩余血注入厌氧瓶。3.采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。,血液及骨髓标本的采集和运送,4.采血间隔：如第一次采集2套（4瓶）血培养标本，在以后的2-5天不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。5.儿童：采血量是总血量的1%。6.延迟培养瓶处理:延迟培养瓶不要放冰箱或孵箱，放常温，尽早送往临床细菌室。7.皮肤消毒液推荐：建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒。,二.标本培养前的基本规范,1.痰培养标本实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞25个/LP时应作为不宜做培养的标本；当白细胞4g/mlforE.coliandKlebsiellaspp.);NA,不适用,CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7),43,NEW,ESBL确认试验,ESBL的质控频率,筛选试验和表型确证试验均可每日进行或每周进行，所选择菌株为肺克700603或大肠埃希菌25922。应该注意的是：肺克700603ESBL基因在质粒上，应将其冻存于-60或以下。,可诱导的克林霉素耐药(erm-介导)常规D试验:阳性15g红霉素纸片及2g克林霉素之间距离为15-26.,“DTest”阳性反应,2006强调,mecA介导的葡萄球菌耐药的表型试验,纸片扩散法用头孢西丁(CXDD30g)纸片金葡菌其结果等于苯唑西林纸片(OXDD)结果。CoNS结果优于苯唑西林纸片的结果。结果清晰，读起来比苯唑西林容易。报告时仍写苯唑西林，而不写头孢西丁。MIC试验仍用苯唑西林药。,43,ConfirmatoryTestsforSuspectedCarbapenemaseProductioninEnterobacteriaceae,2009,需证实药敏试验的结果和确认菌种的鉴定,CLSI在表格的导言中对ESBL增加了警告“Warning”条文,NEW,六.质量控制的规范化,1药物敏感试验的质量控制：应包括30天的初始质量稳定测试；每周一次的常规质量控制；5天的纠控程序。2鉴定试剂质量控制：购入新的试剂；在更换批号；更换生产厂家；结果发生异常等情况时均应进行质量控制。3染色液质量控制：每天临床标本染色前应包括染色结果阳性和阴性的对照物及染色液污染的质量检查。,质量控制内容,4分离培养基：如血琼脂和巧克力，用肺炎链球菌、B-溶血和草绿色溶血的链球菌、流感嗜血杆菌、等苛养细菌的标准菌株或经标准化试剂已证实结果正确的菌株进行测试，判断其分离能力。5.培养箱温度的质量控制：每天第一个开箱和最后离开实验室均应对培养箱的温度作记录；CO2培养箱还应记录CO2的含量。,质量控制内容,6冰箱温度记录：按每一冰箱存放的物品不同设置不同的质控范围，特别对低温冰箱；每天记录一次。7自动化设备：按厂家提供的SOP文件进行质控；在设备软件升级或修改版本时均应进行质量控制程序。8.每一有权向临床发报告的实验室都应参加全国或省或市级质量控制活动。,细菌实验室应对不同的细菌检验报告时间和内容应有相应的规定，并告诉临床各科，依此可防止不明原因的报告延迟应分两种报告形式：1.危重感染报告:2.常规报告:,七.临床细菌室报告制度的规范,1.涂片报告,1.革兰染色：危急报告30分钟报告。报告内容应包括染色反应、是细菌或真菌、细菌形态。有无细胞内吞嗜现象，有无菌丝。2.抗酸染色：报告抗酸染色阳性或阴性；菌量以加号表示。常规报告24h,危重报告1h2。,2.血液和无菌体液培养的报告制度,实行三级报告制度：第一级：培养液直接涂片结果；第二级：初步药敏结果和平皿菌落涂片结果；第三级：正式细菌鉴定和药敏报告。,3.便培养,24小时可发出初始报告;72小时应报告药敏试验结果；根据检测范围报告检测结果，如未检测出沙门菌、志贺菌。错误报告:未见到致病菌,4.尿培养,可在24小时报告初始结果，包括菌落计数和可能细菌种类，如氧化酶阴性的革兰阴性杆菌；金黄色葡萄球菌等。,5.痰培养,24小时初始报告，报告内容包括痰标本是否合格，优势细菌，金葡菌、铜绿假单孢菌等特征明显细菌的鉴定结果。,6.分泌物报告,24h初始报告：有无细菌生长；革兰阳性或阴性细菌或特征明显的细菌名称；根据涂片结果推测致病菌。,加强与临床的沟通交流,参与会诊查房及时与临床交流巡视危重病人关注病情变化预防医院感染流行发生定期汇总病原菌分离率与抗生素耐药率编写微生物标本采集与微生物检验手册,实验室空间与生物安全,ISO15190医学实验室-安全要求和WHO生物安全手册国务院病原微生物实验室生物安全管理条例国务院医疗废弃物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废