气管及支气管内插管

2020/5/7,xuzhoumedicalcollege,1,气管及支气管内插管Endorachealandendobronchialintubation,2020/5/7,2,xuzhoumedicalcollege,概念,气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchialintubation）,2020/5/7,3,xuzhoumedicalcollege,应用（Application）,全身麻醉气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗,2020/5/7,4,xuzhoumedicalcollege,2020/5/7,5,xuzhoumedicalcollege,插管前检查和评估,一、插管前检查和评估估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，插管前应常规施行有关检查，以便选择适当的导管型号、插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）,2020/5/7,6,xuzhoumedicalcollege,1.头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠正常头颈伸屈范围在16590，如头后仰不足80，提示颈部活动受限，插管可能困难，见于颈椎病变（类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等）；颈部病变（颈部巨大肿瘤、疤痕挛缩、颈动脉瘤等）；过度肥胖（颈粗短、颈背脂肪过厚）或先天性疾病（斜颈、颈椎骨性融合等）,2020/5/7,xuzhoumedicalcollege,7,2.口齿情况张口度（mouthopening）正常最大张口时，上下门齿间距界于3.55.6cm，平均4.5cm（相当于3指宽）；如果仅约2.53.0cm（2指宽），为度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.22.0cm（1指宽）者，为度张口困难；小于1cm者，为度张口困难,2020/5/7,8,xuzhoumedicalcollege,2020/5/7,9,xuzhoumedicalcollege,牙齿情况Mallampati气道分级级：清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂；级：可见软腭和腭弓，而悬雍垂被舌根部分遮住；级：仅能见到软腭，而腭弓和悬雍垂全被舌根遮住；级：完全看不到软腭等结构。,2020/5/7,10,xuzhoumedicalcollege,Cormack-Lehane喉头分级是根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级：级，声门完全显露；级，仅见声门的后半部；级，仅见会厌；级，未见会厌,2020/5/7,11,xuzhoumedicalcollege,3.鼻、咽喉鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎,2020/5/7,12,xuzhoumedicalcollege,4.颏-甲间距1)大于6.5cm者，插管一般无困难2).66.5cm者，插管可能遇到困难3)小于2.6cm者，插管遇到困难的机会大增,2020/5/7,13,xuzhoumedicalcollege,5.下颌骨水平支长度测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高,2020/5/7,14,xuzhoumedicalcollege,6.气管有无狭窄已愈合的或开放的气管造口者，可能有声门下狭窄；颈部巨大肿瘤、主动脉瘤等长期压迫气管常使气管软骨环软化，管腔狭窄，应参考X线片和CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管,2020/5/7,15,xuzhoumedicalcollege,二、气管插管用具及准备（一）检查呼吸机和供氧条件1供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能否充分供氧2吸引器、吸痰管是否备全,2020/5/7,16,xuzhoumedicalcollege,（二）插管用具的准备1麻醉喉镜(laryngoscope)纤维光导支气管（喉）镜（fiberscope）是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜简称纤镜。纤镜插入咽喉窥喉，同时附有吸引管，便于吸引分泌物，还可改为供氧或高频喷射供氧，当气管内插管困难时，纤镜可作为气管导管的引导管明视下引导气管插管,2020/5/7,17,xuzhoumedicalcollege,（1）喉镜片（也称窥视片）：主要有三个结构：压舌板，弯型喉镜和直型喉镜凸缘保持口腔张开，并将舌体往口腔的左侧推移以进一步使视线无阻挡顶端，压舌松顶端起挑起或翘起会厌的作用，其形状有直形、弯形或钝钩形等设计，可根据病人气道不同的解剖特点进行选择,2020/5/7,18,xuzhoumedicalcollege,（2）喉镜柄：喉镜柄内安置电池，它与喉镜片的连接为可卸开性质，连接后一般呈90度角，为最常用型；为特殊困难插管病例的需要，有较多喉镜片与喉镜柄呈不同角度连接的改良型,2020/5/7,19,xuzhoumedicalcollege,2麻醉面罩和通气管麻醉面罩、口咽通气管、鼻咽通气管。在麻醉诱导期或病人昏迷等紧急情况下，病人极易舌根后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起（Jackson位，俗称“托下颌”）就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻,2020/5/7,20,xuzhoumedicalcollege,3气管导管及管芯选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成人用F2238，或内径78.5导管,2020/5/7,21,xuzhoumedicalcollege,气管导管的标号通常有三类：按导管的内径(ID)标号，各号之间相差0.5mm，均印在导管的外壁上按导管的法制(F)标号：F为导管的外周径值，F导管外径(mm)3.14。F在导管外壁上均用双号数字10、12、14、16直至42编号标记以Magill专利号编号，按0010标记,2020/5/7,22,xuzhoumedicalcollege,气管导管的选择：导管的选择应根据病人年龄、性别、体格、气管大小等来定。选定后，通常还需准备大一号及小一号导管各一根。导管的选择成人：男性7.5mmID，女性7.0mm,2020/5/7,23,xuzhoumedicalcollege,气管导管的型号及选择,2020/5/7,24,xuzhoumedicalcollege,提示：成年男子可较同年龄的女子大2F；发音低沉者可较发音尖细者大2F；经鼻导管口径需比经口导管小24F，成人一般用F3040；对小儿(1岁以上)可利用公式推算出参考值：Cole公式：导管口径(F)年龄(岁)18或导管的内径(ID)=岁/44.5Levine公式：导管长度(cm)(年龄岁2)12,2020/5/7,25,xuzhoumedicalcollege,插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）小儿插管深度（cm）=年龄/212,2020/5/7,26,xuzhoumedicalcollege,双腔支气管导管（double-lumenendobronchialtube，DLT）,2020/5/7,27,xuzhoumedicalcollege,（1）卡伦双腔导管（CarlenDLT）（2）怀特双腔导管（WhiteDLT）（3）罗伯修双腔导管（RobertshawDLT）,2020/5/7,28,xuzhoumedicalcollege,4.其他插管用具(1)衔接管（Connector)(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Biteblock)(5)开口器（6）吸痰管和滑润剂,2020/5/7,29,xuzhoumedicalcollege,第二气管内插管（endotrachealintubation）,（一）适应证1全身麻醉中的呼吸管理及给药。2预防和处理误吸及呼吸道良性梗阻。3心肺复苏中呼吸管理。,2020/5/7,30,xuzhoumedicalcollege,（二）禁忌证1急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉头粘膜下血肿时，非急救情况下严禁气管内插管。2胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者慎用，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外。3颅底骨折、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄出血者，禁用经鼻气管插管。,2020/5/7,31,xuzhoumedicalcollege,二、气管内插管方法的分类根据插管径路分为：经口气管插管（oralendotrachealintubation）经鼻气管插管（nasalendotrachealintubation）经气管造口插管法根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）,2020/5/7,32,xuzhoumedicalcollege,二、经口明视插管法,面罩给氧,经口插管的头位,喉镜置入,导管插入气管,2020/5/7,33,xuzhoumedicalcollege,确诊导管在气管内的方法导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，确诊：听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；观察呼出气的CO2参数，应为阳性。,2020/5/7,34,xuzhoumedicalcollege,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,2020/5/7,35,xuzhoumedicalcollege,第三气管内插管的并发症（ComplicationsofEndotrachealandEndobronchialIntubation）,2020/5/7,36,xuzhoumedicalcollege,气管内插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤,鼻插管不当或操作过猛,喉镜置入过猛过深,喉镜置入不当,上提喉镜不当,常见以下几种情况：,原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病,2020/5/7,37,xuzhoumedicalcollege,1.牙齿及口腔软组织损伤,2.高血压和心律失常(hypertensionandarrhythmia),3.导管误入食管,气管内插管即时并发症,原因应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高,原因气管内插管较困难操作不当操作不熟练,预防维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄积,诊断压迫胸壁导管口无气体喷出或呼气时呼吸囊不膨胀通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声呼气末CO2监测,2020/5/7,38,xuzhoumedicalcollege,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻,导管斜口与气管壁相贴,套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀,导管内附着干涸粘痰、血块等,导管扭折,预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,2020/5/7,39,xuzhoumedicalcollege,1.导管梗阻,留置气管内导管期间并发症,2.导管脱出,原因导管固定不牢或插入过浅呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用,3.导管误入单侧主支气管,4.呛咳(bucking),原因气管导管置入太深,原因麻醉过浅,5.支气管痉挛(bronchospasm),原因浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激误吸胃酸,预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,预防导管插入气管内不要太浅妥善固定导管抑制呛咳,处理原因治疗适当加深麻醉停止手术或吸痰操作等支气管冲洗对症治疗静注氨茶碱、激素或氯胺酮气管内滴入利多卡因2-受体激动剂雾化吸入气管内滴入稀释的异丙肾上腺素,预防激素给予足量的肌松药,2020/5/7,40,xuzhoumedicalcollege,第五拔管术（extubation）,1.拔管指征一般全麻病人：自主呼吸恢复良好咽喉反射恢复意识基本恢复口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻或误吸危险的病人：、同上意识完全清醒,2020/5/7,41,xuzhoumedicalcollege,2.注意事项,拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。,2020/5/7,42,xuzhoumedicalcollege,气管拔管时的并发症,1.喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下拔管偶可发生亦可发生在拔管后,2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠,2020/5/7,43,xuzhoumedicalcollege,气管拔管时的并发症,3.拔管后气管萎陷(TrachealCollapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管,2020/5/7,44,xuzhoumedicalcollege,拔管后并发症,1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,2020/5/7,45,xuzhoumedicalcollege,拔管后并发症,2.喉水肿或声门下水肿(laryngealedema,subglotticedema)：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴导