10 口腔颌面外科学讲义10 口腔颌面外科学hmwkx_jy0101

口腔执业助理医师考试辅导 口腔颌面外科学 口腔颌面外科基本知识及基本技术门诊病史门诊病史及治疗记录年月日科主诉现病史既往史检查诊断治疗口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：1.门诊病案项目姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。完整的门诊病史均应包括以下各项内容：主诉；病史；体格检查；实验室检查；初步诊断；处理意见；医师完整签名等部分，可不必逐项列题。2.撰写基本要求（1）初诊病史1）主诉2）病史3）体格检查4）实验室检查5）初步诊断6）处理意见7）医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。急诊病史错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间应具体到分钟。急诊病史记录主要包括以下内容：1.病史2.体格检查3.实验室检查4.诊断5.处理意见临床检查1.口腔检查（1）口腔前庭检查依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常（红肿、溢脓等）。（2）牙齿及咬合检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。检查咬合关系时，应区别正常（牙合）及错（牙合），以确定其有无骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤和颞下颌关节病等病变。（3）固有口腔及口咽依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。2.颌面部检查（1）表情与意识神态检查（2）外形与色泽检查（3）面部器官检查（4）病变部位和性质（5）语音及听诊检查3.颈部检查（1）一般检查观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。（2）淋巴结检查检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。4.颞颌关节检查（1）外形与关节动度检查（2）咀嚼肌检查（3）下颌运动检查（4）（牙合）关系检查5.唾液腺检查（1）一般检查：下颌下腺及舌下腺的触诊则常用双手合诊法检查。（2）分泌功能检查1）定性检查2）定量检查四、消毒和灭菌1.手术器材消毒和灭菌（1）高压蒸气灭菌：一般器械、布类、纱布、棉花类、橡胶类。（2）煮沸消毒法：1520分钟。肝炎患者器械与物品，煮沸30分钟。（3）干热灭菌法：玻璃、陶瓷、明胶海绵、凡士林、油脂等160：120分钟，170：90分钟，180：60分钟（4）化学消毒法1）乙醇：70%80%乙醇消毒医疗器械2）戊二醛：2%碱性戊二醛，412小时杀灭细菌芽胞3）碘伏：消毒器械12mg/ml有效碘溶液浸泡12小时4）甲醛：5）含氯消毒剂6）过氧乙酸：杀灭细菌芽胞用1%浓度，5分钟可奏效。2.手术者的消毒3.手术区消毒（1）术前准备：理发、沐浴、剃净毛发（2）常用消毒药物碘酊：颈2%，口内1%，头皮3%；皮肤0.5%，氯己定溶液：口腔创口0.1%；碘伏：0.5%；75%酒精（脱碘）（3）消毒方法及范围从中心向四周，感染相反。头颈部手术术区外10cm，四肢、躯干扩大至20cm。4.无菌巾铺置法手术野铺巾法孔巾铺置法三角形手术野铺巾法四边形手术野铺巾法五、基本手术操作组织切开止血组织分离技术打结缝合外科引流组织切开（显露手术野）1.切口设计（1）解剖：神经、血管平行（2）部位：隐藏、与皮纹方向一致（3）长短：充分显露2.切开皮肤：手术刀与组织面垂直，一次切开。注意层次并逐层切开。止血压迫止血，钳夹、结扎止血，药物止血，电凝止血，低温止血和降压止血。1.压迫止血使用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果。对于较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤（如血管瘤、神经纤维瘤等）切除时的广泛渗血，可用温热盐水纱布压迫止血。对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区，可用荷包式缝合或多圈式缝扎压迫止血。2.钳夹、结扎止血钳夹止血是使用最多、最普遍的方法，即用蚊式血管钳对看得见的出血点进行迅速和准确的钳夹。故在结扎后剪线时，应尽量减短，避免遗留过长线头，这对整形手术和创面植皮尤为重要。常用的缝扎方法为贯穿缝合法。（1）知名或较粗血管的结扎止血： （2）颈外动脉结扎术： （3）区域缝扎止血： 3.药物止血使用药物止血，可分为全身和局部用药两类。（1）全身用药止血：主要用于凝血机制障碍的患者或在大量输血时作为辅助性用药，以增强凝血机制。常用的药物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。（2）局部用药止血：术中渗血可使用吸收性明胶海绵、淀粉海绵、止血粉等药物。4.电凝止血用高频电流凝结小血管而止血，实际上是电热作用使血流凝结，这种方法可使小块组织炭化。常用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。其优点是缩短手术时间，减少伤口内线结。5.低温止血借助局部低温冷冻技术或全身低温降压麻醉，也可有效减少手术出血。6.降压止血术中使收缩压降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效减少术中出血量。但时间不能过长，一般以30分钟左右为宜，对有心血管疾患的患者禁用。组织分离技术显露组织解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织。1.锐性分离（直视下）：刀、剪2.钝性分离（非直视下）：血管钳打结（结扎血管和缝合）避免返工重打和术后脱结出血。方法：单手、双手和持针钳。组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大的血管及大块肌肉束粗线结扎，为防止滑脱可增加到34mm。皮肤、黏膜的缝合，为拆线时牵引方便，应至少余留5mm以上。缝合原则：彻底止血，自深而浅，对位。基本要求1.接触良好，正确对位；2.先游离侧，后固定侧；3.无张力或最小张力；4.等量、对称；5.防止创缘内卷及过度外翻；6.皮肤进针点离创缘的距离和间隔密度：整复手术，边距23mm、针距35mm；颈部手术边距3mm、针距5mm；舌组织边距和针距5mm以上。7.不能夹有其他组织，以免影响愈合；8.打结的松紧要适度；9.功能部位（如口角、下睑等）避免过长的直线缝合；10.合适的缝线：颌面外科1-0、3-0和1号线。基本方法（1）创口原位缝合法1）单纯缝合2）外翻缝合3）皮内缝合（2）张力创口缝合法1）潜行分离2）辅助减张法3）附加切口减张法外科引流适应证（1）感染或污染创口：脓肿（2）渗液多的创口（3）留有无效腔的创口（4）止血不全的创口：血肿分类被动和主动治疗性和预防性常用引流物及其应用（1）片状引流：引流条（2）纱条引流（3）管状引流（4）负压引流注意事项（1）引流时间：2448小时负压引流：24小时内引流量少于2030ml（2）引流部位：内端-创口内深处、外端-创口最低避免重要血管、神经（3）引流物的固定六、创口处理1.无菌创口:严密缝合，放置2448小时引流，不轻易打开敷料，严密缝合的创口可早期暴露，可早期拆线（面5，颈7）。2.污染创口初期缝合，一般不宜随意打开检视，可早期暴露，口内在710天拆除。预防感染，使用抗生素。3.感染创口不作初期缝合，定时检视和换药，肉芽组织和脓肿予以湿敷，保持引流通畅，冲洗脓腔，1周后拆线，应用抗生素。换药的基本原则及注意事项1.严格遵守无菌操作原则；2.动作要准确、轻巧、细致，切忌粗暴；3.遵循先无菌创口，后污染创口，再感染创口的顺序。口腔颌面部常用绷带包扎技术1.绷带包扎的作用（1）保护术区和创部，防止继发感染，避免再度受损。（2）止血并防止或减轻水肿。（3）防止或减轻骨折错位。（4）保温、止痛。（5）固定敷料。基本原则：（1）严密、稳定、美观、清洁。（2）压力均匀，并应富有弹性。（3）松紧适度，利于引流。（4）消灭无效腔，防止出血。（5）经常检查。注意事项：1.注意无菌操作，覆盖无菌纱布。2.颌下区和颈部，保持呼吸道通畅。3.压力均匀适度4.腮腺区创