病毒性肝炎20103.ppt

病毒性肝炎VIRALHEPATITIS,张家港市第一人民医院传染科马建明,临床表现,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,（一）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程24个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多心肌,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）分布：心肝肌肾,当含有转氨酶的组织细胞发生破坏或损害时，相应的转氨酶可进入血流，引起血清内酶活力增高,ALT&AST,丙氨酸氨基转移酶Alanineaminotransferase(ALT)天门冬氨酸氨基转移酶Aspartateaminotransferase(AST),ALT,80%AST,20%AST,ALT又称谷丙转氨酶（GPT）AST又称谷草转氨酶（GOT)AST/ALT1.2,提示肝细胞严重损害，示预后不良，对重型肝炎有判断价值。,AST/ALT的比值,比值在0.31-0.61之间提示预后良好比值1.20预后较差83.9%的患者死亡ALT3000U/L提示肝细胞炎症严重,ALT,20%AST,80%AST,-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-谷氨酰转肽酶（-GT）广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰、肝、心，在肝内主要分布于肝细胞浆（光面内质网、微粒体酶）和肝内胆管上皮中（细胆管膜），正常人血清中-GT主要来自肝脏。,GGT,此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高在急性肝炎时，-GT下降至正常较转氨酶为迟，如-GT持续升高，提示病情没有恢复。慢性肝炎时即使ALT正常，在排除胆道疾病后，-GT增高表示病变仍有活动。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，原发性肝癌时，此酶在肝内合成亢进，均可引起血中转肽酶显著升高，甚至达正常的10倍以上。酒精中毒者-GT亦明显升高，有助于诊断酒精性肝病。慢性肝病尤其是肝硬化时，-GT持续低值提示预后不良,ALP,碱性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP),ALP,在肝内，AKP为分布于毛细胆管膜外面的完整酶AKP为膜结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合，不易释放肝病时血清AKP增高不明显胆汁淤积、炎症、癌肿时，肝细胞过度制造AKP，再通过通透性增加的细胞间紧密连接而进入血循环中AKP对于干扰胆流的肝内外因素很敏感，胆汁酸凭借其表面活化作用，可将AKP从脂性膜上溶析下来，致使胆汁淤积时血清AKP明显升高。,CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。CHOL：肝功能有明显损害时可下降。梗阻性黄疸时胆固醇升高。,2.胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关3.血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,4.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高预后较好？诊断PHC：500ng/ml，4周以上200500ng/ml，8周以上,白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,VitK依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT1216秒,PTA,3.3,PT8.7,100%（80%100%）,PTA20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,6.肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,7.病毒感染血清标志物的临床检测及意义,甲型肝炎,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,抗-HAVIgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性不能排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBeHBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平或静止状态，传染性降低。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBcAg与抗-HBcHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM：HBV是感染后较早出现的抗体，在发病第1周即可出现，多数在6个月内消失。高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,乙型肝炎,图肝细胞细胞质内大量HBsAg（HBsAg免疫组化染色400）,图肝细胞核内大量HBcAg（HBcAg免疫组化染色400）,组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCVIgM:在发病后即可检测到，一般持续1-3月，持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。,丙型肝炎HCV感染后12周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。HCV在血液中含量很少，并随病程波动HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志，定量测定有助了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等HCVRNA基因分型结果有助判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。,丁型肝炎,HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBcIgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBcIgM阴性，抗-HDV阳性。HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。,表肝炎病毒标记物,超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,肝活体组织检查,急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。,并发症,急性肝炎,胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。HBV或HCV相关性肾炎。急性丙肝则常有自身免疫性损害。,慢性肝炎,消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病、甲状腺功能亢进等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。,重型肝炎,肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。,其他电解质紊乱和酸碱平衡失调急性呼吸窘迫综合征低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿多器官功能衰竭,淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症胆汁性肝硬化,诊断,流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。,临床诊断,急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。,慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重3度。,B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。,重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。,淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化,病原学诊断,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。,乙型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者慢性乙型肝炎,a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,大三阳,HBVDNA阳性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,小三阳,HBVDNA阳性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,3.乙型肝炎肝硬化肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血,a.慢性HBV携带者,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,大三阳,4.HBV携带者,HBVDNA阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,b.非活动性HBsAg携带者,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,小三阳,HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)4,5.隐匿性慢性乙型肝炎,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc,血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。,丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg