高血压规范化诊断与治疗ppt课件

高血压规范化诊治,河南省人民医院高血压科副主任医师范珂,.,2,高血压的新定义,高血压是一个处于不断进展状态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导致心脏、血管结构和功能改变。早期的表现往往在血压升高之前即已出现。,血压读数,高血压引起的心血管系统和其他器官的病理异常,美国高血压协会（ASH）WritingGroup2005,.,3,高血压的诊断性评估,目的证实血压为长期升高，并评价血压水平排除或鉴别高血压的继发性原因明确有无靶器官损害及并评估其程度寻找有无可能影响预后与治疗的其他心血管危险因素和临床情况,.,4,高血压的诊断性评估,内容血压测量病史体格检查实验室检查,.,5,血压测量,血压是指血管内流动的血液对血管壁所产生的侧压力测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段分为直接血压测量及间接血压测量临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值,.,6,血压测量,直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值准确，技术要求高有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜广泛使用仅在特殊情况下使用,.,7,血压测量,诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量自测血压动态血压监测,.,8,血压测量,水银柱式血压计1896年意大利Riva-Rocci发明与柯氏音听诊法一起，组成了目前临床测量血压的标准方法原理为重力作用，准确便于调整,.,9,血压测量,气压表式血压计轻便，容易携带机械装置易于老化，常难以保证读数正确通常读数偏低必须定期与水银柱式血压计进行校准,.,10,血压测量,第一期：出现第一次声响第二期：声音逐渐加强第三期：出现吹风样杂音第四期：声音突然变小而低沉第五期：声音消失,.,11,血压测量,血压的计量单位：毫米汞柱：mmHg千帕斯卡：Kpa换算方法：1Kpa=7.5mmHg1mmHg=0.133KpammHg数据多为整数，使用方便，容易记忆，更利于较精确地描述血压水平世界卫生大会WHA30.39决议里建议：毫米汞柱为体液压力测定仪器的标度，并附加千帕斯卡标度,.,12,血压测量规范,检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音被测量者测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和饮咖啡等，应排空膀胱检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松被测量者取坐位，双足平放在地面上，要求双下肢不能交叉，最好坐靠背椅胳膊放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙同一水平（心脏水平）,.,13,血压测量规范,使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80%，气囊的长/宽之比至少为2:1将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指袖带下缘应在肘弯皱折上2.5cm,.,14,血压测量规范,听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处（肘窝皱折处略偏向内侧）听诊器胸件按压的压力应适中,.,15,血压测量规范,步骤：估计最大充气水平：快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后，将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值，即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平快速、平稳充气至最大充气水平恒定速率（2mmHg/秒）缓慢放气获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟,.,16,血压测量规范,读取血压值的要点：血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱（mmHg）读数应精确到2mmHg读数只能是2、4、6、8、0等偶数,.,17,血压测量规范,首次测量血压时，应测量双臂血压，以较高一侧血压值为判断标准记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等如果在肱动脉部位以外其他部位测量血压，另加以注明连续测量血压，中间应间隔2分钟。取两次读数的平均值记录如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值,.,18,血压测量规范,有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇，可能造成收缩压读数偏低，应注意应达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断。听诊器胸件按压的压力应适中读取血压值时应注意避免人为的趋向性干扰，如末位数值偏好性、系统误差等,.,19,血压测量规范,放气速度2mmHg/秒听诊器胸件的放置位置肱动脉搏动最强处袖带大小、部位、松紧适宜,.,20,不正确的血压测量方法对测量结果的影响,.,21,电子血压计袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数BHS及AAMI国际标准方便自我测量血压手动充气半自动式全自动式袖带充气加压部位上臂式手腕式指套式,血压测量,.,22,自我测量血压,受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135/85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压：导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案,.,23,动态血压监测,受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时。测压间隔时间：白天15-30分钟夜间30-60分钟。,.,24,动态血压监测,血压水平：推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg清醒时135/85mmHg睡眠时55岁或女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C10mmol/L,早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖WC男性85cm女性80cm肥胖：BMI28Kg/mC反应蛋白1mg/dl,.,56,靶器官损害（TOD）高血压防治指南（中国，5年）,心脏左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）动脉颈动脉IMT0.9mm或动脉粥样硬化斑块,肾脏肌酐：男性115-133mmol/L女性107-124mmol/L微量白蛋白尿：30-300mg/24h白蛋白肌酐比：男性2.5mg/mmol女性3.5mg/mmol,.,57,并存的临床情况（ACC）高血压防治指南（中国，2005年）,脑血管病：缺血性卒中脑出血TIA史心脏病：心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病,肾脏疾病糖尿病肾病：男性133mmol/L女性124mmol/L蛋白尿（300mg/24h）肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L）糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿,.,58,心血管危险性分层高血压防治指南（中国，年）,.,59,危险性分层的绝对危险高血压防治指南（中国，年）,.,60,心血管危险性分层,A患者男性，65岁血压180/105mmHg无其他危险因素、TOD、ACCB患者男性，65岁血压145/90mmHg同A患者,心血管事件危险：A患者为高危B患者为低危A的心血管事件危险是B的2-3倍,.,61,心血管危险性分层,A患者男性，65岁血压145/90mmHg有糖尿病、TIAB患者男性，40岁血压145/90mmHg无糖尿病及其他心血管病,心血管事件危险：A患者为很高危B患者为低危A的心血管事件危险是B的20倍,.,62,左室肥厚,左室肥厚的发生主要为左室压力负荷过重所致。左室肥厚是影响心血管疾病死亡率和发病率的独立危险因素。超声心动图检出率为15%-20%，室间隔或左室后壁厚度小于10mm为正常。ECG。X线。,.,63,左室肥厚,顺应性下降,左室肥厚,舒张功能障碍,心律失常,心肌缺血,收缩功能障碍,心功能衰竭,心肌收缩力下降,.,64,颈动脉内膜中层厚度测定,超声检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）。颈动脉内膜中层增厚：1.0mm。颈动脉斑块：任意血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。颈动脉IMT可以独立地预测心、脑血管病事件的发生。,.,65,主动脉夹层,主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层血肿主动脉夹层各种原因造成主动脉壁内膜破裂，高压血流进入中层主动脉壁内血肿或中层滋养血管破裂产生血肿后，由于压力过高导致内膜撕裂,.,66,主动脉夹层,70-87%的主动脉夹层是由于高血压所致较少见自然过程十分凶险，死亡率极高有报导称，未及时治疗的病人中，24小时内有25%的病人死亡，1周内有50%的病人死亡，1月内有75%的病人死亡，1年内90%的病人死亡手术治疗,.,67,主动脉夹层,疼痛最主要和突出的特征，止痛剂效果不好休克样表现特征性表现，血压常常较高不同脏器受累的表现夹层压迫临近器官或影响脏器供血大出血最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、纵隔、气管、食管、腹腔等积血及出血性休克双通道主动脉破裂入主动脉内，病情趋于稳定,.,68,肾脏损害,高血压与肾脏的关系密切而复杂，高血压是肾脏病患者肾功能进行性减退重要的危险因素之一。目前临床上应用的抗高血压治疗保护肾功能的作用还很有限。一般在血压升高5-10年后，出现肾脏损害的表现。高血压患者中，大约10%死于肾功能衰竭。应至少将血压降至130/85mmHg水平以下。,.,69,肾脏损害,血肌酐血尿素氮尿蛋白内生肌酐清除率,尿微量白蛋白尿2微球蛋白尿中畸形红细胞增多,尿比重尿渗透浓度,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）,.,70,视网膜病变,视网膜血管是全身最便于在活体上直接观察的血管视网膜病变的程度能够提示高血压的时限和病情并发视乳头视网膜病变的高血压患者：左室扩大62.5%心电图提示左室肥厚75%肾脏受损87.5%,.,71,高血压的诊断性评估,明确有无继发性高血压,靶器官损害以及相关临床情况并评估程度,影响预后与治疗的其他危险因素和临床情况,评价血压水平,.,72,治疗目的,降低血压,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素,适当处理病人同时存在的各种临床情况,心血管发病和死亡的总危险,.,73,治疗目标,高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg以下重度患者须合用袢利尿,.,113,妊娠高血压,定义：妊娠20周后孕妇血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高25/15mmHg在保证患者安