风湿科常用药物ppt课件

.,主讲人：李烁,综合科常用药物,.,LOREMIPSUMDOLORLOREM,一、治疗风湿病的常用药、药理作用、不良反应等,二、科内常用其他药物药理、适应正、禁忌症,三、科内主要中成药的药理、适应证、禁忌症及相关护理知识。,.,风湿病治疗分类,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗1、靶分子治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、生物治疗抗痛风药软骨保护剂中草药,.,风湿病的治疗(1)非甾体类抗炎药Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID,.,COX-2抑制剂于99年后应用于临床,非甾类抗炎药,.,概述：是一类不含有甾体结构的抗炎药，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。药理作用:NSAIDs化学结构不同，但都通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热、镇痛、消炎作用。不良反应：胃肠道可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。肝脏在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。神经系统可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。,.,泌尿系统可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。血液系统部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。过敏特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。心血管系统有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。妊娠期NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素NSAIDs虽然可以引起上述诸多的不良反应，但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失，不会对该类药物发挥疗效产生影响。现在已有许多NSAIDs的品种作为非处方药（OTC）使用，患者不需要凭医师的处方就可以直接在药店里购买到OTC品种。因此，有必要提醒患者重视NSAIDs的安全使用、了解NSAIDs的安全使用知识。,.,风湿病的治疗(2)改变病程的抗风湿药Disease-modifyinganti-rheumaticdrugsDMARDs柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂,.,氯喹/羟氯喹chloroquine/hydroxychloroquine,作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。给药方法：氯喹250mg/d,羟氯喹200-400mg/d临床应用：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着,.,柳氮磺吡啶Sulphasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP,作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。给药方法：0.25g2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常,.,风湿病的治疗(3)免疫抑制剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素A,.,甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX),作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。给药方法：7.5-20mg/周临床应用：主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎不良反应：恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常,.,硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza),作用机理：嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于S期细胞，阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌呤补充合成途径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体液免疫，对T细胞抑制尤为明显。给药方法：1-3mg/kg.d（50150mg/d)临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反应：主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤,.,来氟米特（leflunomide,爱若华）,作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-B减少TNFa基因表达。给药方法：50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。临床应用：主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮不良反应：主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、肝酶升高，但很少有肺纤维化。,.,环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX),作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显。给药方法：750-1000mg/m2VD1/月61/3月6400-500mg/m2VD1/2周临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等,.,DMARDS联合治疗的应用原则,1.早期:早期采用DMARDS联合治疗;预后良好早期控制病情。2.联合:适用于多数重症患者(如:多关节受累、长期不能缓解、RF+、SE+等)。3.个体化治疗:根据病情及对药物的反应等。4.上台阶方案:分别依次加药，避免或减少不良反应。5.激素辅助:必要时。,.,风湿病的治疗(4)糖皮质激素类药物Glucocorticoids,.,.,药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(h)短效:氢化考的松120+8-12(Hydrocortisone)考的松0.325+8-12(cortisone)中效：强的松45+12-36（Prednisolone）甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone）曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效：倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone)地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone),常用糖皮质激素,.,激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等,.,选用何种激素,短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,.,首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,如何使用激素,.,如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,.,小剂量：强的松7.5mgd-1以下中剂量：强的松7.5mgd-1-30mgd-1大剂量：强的松大于30mgd-1冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,.,临床应用,系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎,.,糖皮质激素的副作用,并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎,.,心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.泌尿系统：水钠潴留,低钾.神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童).血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板,凝血时间缩短.其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.,糖皮质激素的副作用,.,风湿病的治疗(5)生物治疗Biologicaltherapies,.,类风湿性关节炎常用生物制剂,.,风湿病的治疗(6)中药提取制剂,.,抗痛风药,急性发作期NSAIDs秋水仙碱1mg/2h，至出现胃肠道副反应或达4-8mg/d糖皮质激素慢性缓解期排尿酸药物丙磺舒：0.25g2/d0.5g3/d苯磺唑酮：50mg2/d100mg3/d苯溴马隆（痛风利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成药物别嘌呤醇：100-200mg，3/d,.,科内常用药,口服药：奥美拉唑、健胃消食片、多潘立酮片、蒙脱石散、黄连素片、氢氯噻嗪、螺内酯片、扑尔敏、琥珀酸亚铁、阿法骨化醇软胶囊、盐酸氨基葡萄糖胶囊、维生素D钙咀嚼片、苯溴马隆片、药用碳片、甲钴胺片、百令胶囊、铝碳酸镁片静脉用药：左氧氟沙星氯化钠、丹参注射液、甘露醇注射液,.,奥美拉唑：胃肠粘膜保护剂，适用于胃溃疡、应激性溃疡、胃泌素瘤。空腹服用。健胃消食片：促进胃酸分泌、助消化，用于脾胃虚弱所致的积食。可以咀嚼。饭后食用。多潘立酮片：促进肠胃动力，用于消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、腹部胀痛。蒙脱石散：成人及儿童急、慢性腹泻，止泻剂。在肠道表面形成一层保护膜而发挥作用，应空腹时温水兑服。不良反应偶见便秘，大便干结。黄连素片：清热燥湿、行气止痛、止痢止泻。用于大肠湿热、赤白下痢，里急后重或暴注下泻，肛门灼热；肠炎、痢疾见上述症候者。氢氯噻嗪：排钾利尿药，用于治疗水肿性疾病、高血压辅助治疗、中枢性或肾性尿崩症。肾石症。螺内酯片：保钾尿药，用于治疗水肿性疾病、高血压辅助治疗、与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应和预防低钾血症。氯苯那敏片：适用于皮肤过敏症，也可用于过敏性鼻炎、药物及食物过敏。主要不良反应为嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦心悸、出血点等。琥珀酸亚铁片：抗贫血药，用于缺铁性贫血的预防和治疗。可见胃肠道不良反应，如恶心呕吐、上腹疼痛、排黑便等。宜饭后或饭时服用，不能与浓茶同服。维C同服，可利于吸收。,.,阿法骨化醇软胶囊:影响骨代谢药，用于骨质疏松症、肾性骨瘤、甲亢、甲减、骨软化症等等。禁用于高钙血症，服药期间最少每三个月进行一次血浆和尿钙水平的监测盐酸氨基葡萄糖胶囊：用于治疗和预防全身所有关节和部位的骨关节炎，可缓解和消除骨关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节的活动功能。偶有过敏反应和胃肠道反应。维生素D钙咀嚼片：用于钙剂的补充，并帮助防治骨质疏松症，不良反应为嗳气、便秘，为口服，咀嚼后咽下。苯溴马隆片：治疗原发性高尿酸血症，以及痛风性关节炎的间歇期，一般早餐时服用，出现持续性腹泻应停药并加大饮水量。药用碳片：吸附药、止泻药。用于食物、生物碱等中毒及腹泻、胃肠胀气等。可出现恶心症状。甲钴胺片：神经营养剂，用于治疗周围神经病。百令胶囊：补气药，成分为发酵冬虫夏草菌粉。补肺肾、益精气。服药期间忌辛辣、生冷、油腻食物。铝碳酸镁片：抑酸、抗反流、治疗溃疡用药。为胃粘膜保护剂，适用于急慢性胃炎、反流性食管炎、溃疡性疾病、预防非甾体类药物的胃粘膜损伤，宜饭后1-2小时、睡前或胃部不适时嚼服1-2片。,.,静脉用药,左氧氟沙星氯化钠注射液：喹诺酮类，适用于治疗或预防已经证明或高度怀疑由敏感菌引起的各类感染，不得添加其他药物混用。不良反应有超敏反应、光敏感性、光毒性。药物过量的急救措施及解毒药主要为：1、输液：碳酸氢钠碱化尿液，加保肝药物；2，给予呋喃苯氨酸强制利尿；3：对症疗法：抽搐时应反复给予安定静脉注射液。丹参注射液：活血化瘀、通脉养心，用于冠心病胸闷、心绞痛，为中药提取制剂。20%甘露醇注射液:脱水利尿，我科主要用于腰椎间盘突出引起的神经性水肿。（甘露醇遇冷易结晶，用前应检查使结晶溶解后再使用，用量不可过大，血压过低者不可使用。）,.,中药及中成药,六种中成药(功效主治)：1、马钱子鳖甲丸：益气养阴、清热化湿、蠲痹通络，祛瘀止痛。2、马钱子木瓜丸：补益肝肾、祛风除湿、清热凉血、解毒消肿、蠲痹通络。3、马钱子风湿丸：调阴阳、益气血、补肝肾、祛风湿、散寒邪、通经络、止痹痛。4、鳖甲风湿丸：益血养阴、清热化湿、蠲痹通络、祛瘀止痛。5、木瓜风湿丸：补益肝肾、清热化湿、清热凉血、解毒消肿、蠲痹通络。6、风湿痹痛丸：调补气血、滋养肝肾、祛风除湿、宁心安神、行痹止痛。,.,中成药服药方法：剂量遵医嘱，一般睡前或是餐后，可加蜂蜜或糖用温水服