sly新指南新概念新建议整理PPT课件

,心力衰竭管理新指南新概念新建议,江汉大学附属医院沈利亚,内容,基本内容基本概念心力衰竭的新概念心力衰竭治疗的新建议心力衰竭评估的新建议,2014中国心衰指南包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视,2013美国心衰指南基本内容,基本概念诱因与病因诊断与评估一般治疗药物治疗,手术及介入治疗心力衰竭的合并症及其治疗急性失代偿心力衰竭护理与康复,心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为21世纪最重要的心血管病症。EugeneBraunwald,心力衰竭的定义,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）,基本概念,心力衰竭与充血性心力衰竭心力衰竭的诊断是基于病史、体检等做出的临床诊断，部分患者虽然仅有活动耐量受限，并无夜间呼吸困难、下肢水肿等循环异常，检查却可已有明显心功能下降。因此，使用心力衰竭一词描述此类疾病优于充血性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭对住院治疗的心力衰竭患者，根据其病情变化可描述为急性心力衰竭、急性心力衰竭综合征、急性失代偿性心力衰竭等术语，目前主要使用后者，尽管仍不能良好区分新发的急性心力衰竭与慢性心力衰竭急性发作,基本概念,心肌病合并左心室功能障碍主要指引起心力衰竭发生发展的结构及功能异常，并不等同于心力衰竭，因患者尚未出现心力衰竭的症状和体征射血分数（EF)下降与心力衰竭EF是心力衰竭分级、临床诊疗的重要依据，并非所有心力衰竭患者均会出现EF下降。心肌收缩/舒张功能异常时，患者虽有明显心力衰竭症状，EF可能在正常范围，故将心力衰竭分为EF正常的心力衰竭（HFpEF）和EF降低的心力衰竭（HFrEF）,心力衰竭的诱因与病因,心力衰竭的主要诱因包括高血压、糖尿病、代谢综合征和动脉粥样硬化等。病因由一些疾病引起的心力衰竭明显增多，包括1扩张型心肌病；2，遗传性心肌病，部分特发性扩张型心肌病（DCM）存在遗传史；3，内分泌代谢异常心肌病；4，中毒性心肌病5，室上性或室性心动过速引起的心肌病；6，心肌炎和感染引起心肌病；7，非感染性炎症引起心肌病；8，围生期心肌病；9，压力性心肌病；10其他特殊病因,诊断与评估,1，病史2，实验室检查1）血浆脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平低于正常有助于排除心力衰竭，水平升高并不能确诊心力衰竭，需排除其他心脏病变，如心肌炎、心房颤动、心脏电复律后，以及其他心外因素如年龄、肾衰竭肺部疾病等2)肌钙蛋白心力衰竭患者即使无明显心肌损伤或冠心病史，仍有肌钙蛋白异常，考虑存在进行性心肌损伤和凋亡，慢性心力衰竭患者出现肌钙蛋白异常与循环障碍、进行性左心室功能障碍有关,3）其他生物学标志物炎症因子，心肌重构因子，如心肌纤维化标志物，可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平升高，常提示心力衰竭恶化。此外肾脏损害的标志物也可作为心力衰竭的预后评估因子4）其他常规检查对疑有心力衰竭的患者应行常规检查，如尿常规、血常规、电解质心电图、X线胸片、心脏超声等。,5）侵入性检查伴呼吸困难患者要检测肺动脉压力。血流动力学不稳定型心力衰竭患者，可行有创血流动力学监测。心肌缺血者需行冠状动脉造影术。在不影响治疗下，为明确特殊病因，可行心内膜心肌活检。血流动力学稳定不推荐作有创血流动力学监测，心内膜心肌活检不作为心衰常规检查。,一般治疗,限水限钠控制体重,虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略-也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,药物治疗,利尿剂很少单独使用，常与ACEI/ARB,受体阻滞剂合用。从小剂量开始，逐渐增加剂量，随病情变化调整用量。ACEI适用于所有HFrEF患者，通常与受体阻滞剂合用，从小剂量逐渐增加至靶剂量，不应突然停药,ARB可作为ACEI的替代药物，用于ACEI不能耐受或疗效不佳时，ARB可与ACEI、受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂三药合用。ACEI和ARB合用时，注意是否有血管性水肿，病情稳定患者在达靶剂量前应合用受体阻滞剂，降低用药量、减少不良反应,药物治疗,醛固酮拮抗剂主要用于心功能II-IV级，LVEF35%患者，或者LVEF40%的急性心肌梗死患者，禁用于血肌酐221mol/L(2.5mg/dl)(男)、176mol/L(2.0mg/dl)(女)，血钾5.0mmol/L的患者；在ACEI或ARB基础上加用醛固酮拮抗剂时需监测电解质、肌酐水平,受体阻滞剂一旦确诊为HFrEF就应开始小剂量使用，逐渐增加至靶剂量，不可突然停药，即便患者存在反应性呼吸道疾病和无症状的心动过缓也可以谨慎使用，如症状持续时应停用。水肿患者应合用利尿剂，不可单独使用。治疗过程中出现心动过缓，无症状不予处理，但出现头晕，二、三度房室传导阻滞，以减少用量,肼屈嗪和硝酸异山梨酯主要用于心功能III-IV级的非洲裔美国人及不能耐受ACEI/ARB者，在未用RAAS阻滞剂之前不建议使用,药物治疗,7，地高辛对病死率无明显影响，但是HFrEF患者经治疗后症状仍然持续存在，或尚未对治疗有反应，可使用地高辛，以改善心衰症状8，抗凝剂适用于伴有房颤及有心源性栓塞风险患者，无栓塞风险患者则不推荐使用。,药物治疗,9，他汀类不推荐用于阶段C患者。不过阶段B有心肌梗死病史的患者可以给予，以降低心血管事件的发生率10，-3脂肪酸对心功能II-IV级的HFrEF/HFpEF患者可以酌情使用11，正性肌力药物主要短期用于严重收缩功能障碍的阶段D患者，以维持心排出量，保证重要脏器的血供，但不推荐长期使用,药物治疗,12，不推荐使用药物包括营养补充剂、激素替代疗法、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、非甾体抗炎剂（NSAIDs）、噻唑烷二酮类降糖剂等。,不推荐：可能有害的药物,1.噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化2.大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂：可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB：3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险,慢性心衰现代处理方案,基本或标准方案利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮拮抗剂心率70次/分加伊伐布雷定,慢性心衰现代处理方案,利尿剂,黄金搭挡（ACEI+B）,基本或标准方案,金三角（ACEI+B+醛固酮拮抗剂）,器械治疗,ICD适应证急性心肌梗死40d以后，心功能NYHAII-III级，LVEF35%，已接受“指南”导向的药物治疗（GDMT）方案，期待生存1年以上的HFrEF患者。CRT适应证LVEF35%，心功能NYHAII-III级，或者门诊IV级，完全性左束支传导阻滞（LBBB），或QRS时限150ms，接受GDMT治疗的HFrEF。对于心功能NYHAI-II级，非LBBB、QRS150ms，以及生存期小于1年者不宜使用。,手术及介入治疗,冠状动脉血供重建术包括冠状动脉旁路移植术及支架术，适用于左主干狭窄50%、伴心绞痛、GDMT治疗无效的心力衰竭患者。主动脉瓣膜狭窄考虑行主动脉瓣置换术，失去外科手术机会时行介入治疗；左心室室壁瘤患者考虑行左心室重建术。晚期心力衰竭患者循环支持治疗(MCS)可作为心脏移植前的过渡,心力衰竭的合并症及其治疗,心力衰竭合并房颤主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及恢复窦性心律。贫血降低心力衰竭患者的运动功能和生存质量，增加其住院及死亡风险，可试用促红细胞生成素。合并抑郁症者应给予抗抑郁治疗。其他合并症如高血压、高血脂、糖尿病、关节炎、慢性肾功能不全等宜按相关指南处理,急性失偿心力衰竭,引起此种心力衰竭的原因众多。如不恰当停用治疗药物、急性心肌梗死、恶性高血压、恶性心律失常、肺栓塞，不当使用损心功能药物等其治疗主要依据GDMT方案，并注意以下几点：受体阻滞剂应在循环稳定、成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药后小剂量开始使用利尿剂需严格根据液体出入量、肾功能、心功能调整剂量，必要时可联用利尿剂；利尿剂效果不佳，可加用小剂量多巴增加肾血流量经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议采用血管加压素拮抗剂托伐普坦根据病情适当采用凝血治疗，以预防静脉血栓透析治疗主要用于严重容量超负荷，对药物治疗无效的充血性水肿，以减少神经内分泌激素水平，增加利尿药的敏感性。对于合并心肾综合征患者，透析效果欠佳肠外营养治疗有助于急性失偿心力衰竭的控制,护理与康复,所有心衰患者均应有明确而详细护理计划，与患者做良好沟通，按照心血管疾病二级预防要求，适当调整饮食和体育活动，有助于实施GDMT和HFpEF（EF41%-49%）和改善的HFpEF（EF40%）。前者可以理解，后者较费解，指南认为后一群体来自HFrEF患者，其状况改善、EF得到提升。对于EF值41%-49%，或40%的心力衰竭患者，判定其类型主要依据心脏尤其左心室的大小，正常者为HFpEF，显著扩大者HFrEF,内容,基本内容心力衰竭的新概念心力衰竭的新建议心力衰竭评估的新建议,心力衰竭的新概念,心力衰竭是复杂的临床综合征心力衰竭的阶段划分的概念心力衰竭类型和命名,心力衰竭的新概念,大多数指南将心衰当作一种单一疾病对待，美国指南提出心力衰竭综合征的新概念1，大多数患者病情复杂，除了心力衰竭，还存在引起心衰的基础疾病，包括各种常见的伴发病（和）或合并症（糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心率失常、肾功能损害、贫血、COPD、心理和精神障碍等。），也可伴其他的危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。2，这一概念清楚的解释和描述了该病的多面性：临床表现的复杂性、病情的多变性和结局的难以预测性。,坚持心力衰竭阶段划分的概念,慢性心衰阶段划分疾病谱排序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,对于各阶段治疗指南的推荐如下,阶段A：针对心力衰竭病因/诱因治疗。包括改善生活方式、控制高血压、高血脂、血糖异常及体重、戒烟、戒酒、积极治疗房颤、停用心脏毒性药物等。不要求监测血浆利钠肽水平。,对于各阶段治疗指南的推荐如下,阶段B：由于存在心肌结构损伤，如心肌梗死、心肌重构等。治疗主要针对心肌损伤的病因学，阻滞进一步心肌重构及损伤。可使用ACEI/ARB、受体阻滞剂、他汀类药物，必要时考虑冠状动脉血供重建术、心脏瓣膜置换术、ICD置入术。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭是一种进展性疾病,代偿阶段,失代偿阶段,心室重构,神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS）,罪魁祸首,斩断这条通路才是硬道理,对于各阶段治疗指南的推荐如下,阶段C：患者有明显心脏损害及心力衰竭体征，美国新指南将该阶段按EF分为两种类型。1，HFpEF：目前尚无有效的特异治疗方法和药物，重在控制基础病因和合并症。应采用综合治疗，80%的患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、伴快速心室率的房颤。利尿剂可以缓解症状，ACEI（或ARB）和受体阻滞剂不能改善预后，但对于主要病因为高血压或伴高血压者，宜优先采用。达到降压和防止心脏重构双重目标。,对于各阶段治疗指南的推荐如下,2，HFrEF：主要控制症状，按GDMT方案降低病死率和住院率。常规使用利尿剂、ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，并根据病情及特定人群恰当使用肼屈嗪、硝酸异山梨酯、地高辛等，如有必要可置入CTD、ICD，或手术治疗,对于各阶段治疗指南的推荐如下,阶段D：治疗目标主要是提高末期心力衰竭患者的生存质量，减少住院次数，控制临床症状。该阶段心力衰竭患者药物疗效较差，等待心脏移植或药物治疗无效者。可短期使用正性肌力药物，增加心排血量，改善症状，必要时植入ICD，甚至MCS。,心衰的类型和命名,收缩性心力衰竭称为HFrEF,舒张型心力衰竭称为HFpEF两种心力衰竭类型的差异实质为左心室EF是否显著降低，EF反映了左心室收缩功能的状态。新指南将HFpEF的LVEF值规定为50%，中国45%，EF值介于两者之间的心力衰竭患者，美国新指南将其分为两个亚型：边缘型HFpEF（EF41%-49%）和改善的HFpEF（EF40%），个人认为判定患者类型主要应依据心脏尤其左心室的大小，正常者为HFpEF，显著扩大者为HFrEF,内容,基本内容心力衰竭的新概念心力衰竭的新建议心力衰竭评估的新建议,心力衰竭的新建议,1.“指南导向的药物治疗（GDMT）”代替“优化药物治疗”2.黄金搭档转变为金三角3.金三角与利尿剂的关系4.减少再住院率的4项举措,心力衰竭治疗的新建议,1，“指南导向的药物治疗（GDMT）”代替“优化药物治疗”GDMT有两大特点：一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心力衰竭治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心力衰竭的处理是一个系统工程的新观念。,心衰标准治疗的“金三角”概念,2，黄金搭档转变为“金三角”慢性收缩性心力衰竭治疗的基石是尽早开始和联合应用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂，两者均可降低心力衰竭病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档”。迄今的各国指南，包括中国2007心力衰竭指南和ESC新指南沿用这一做法被认为是毋庸置疑的。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗药的使用范围，从限于NYHA-IV级，扩大至II级患者；还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者，即成为ACEI和受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物,心力衰竭治疗的新建议,AHA前任主席Yancy教授指出：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心力衰竭患者采取采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著的降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少一例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与此相比，很多其他心血管治疗的获益相形见绌。”,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早-“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用广泛-只要没有禁忌症（估计eGFR30ml/min和血钾5mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均应该加用，不需等待ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、心功能-级1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(，A)2.受体阻滞剂（，A）3.醛固酮拮抗剂(，A)4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(，A)5.伊伐布雷定用来降低因心衰再住院率(a，B)替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、心功能-级1.利尿剂(,C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者2.地高辛(a，B),新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人群显著扩大,应用范围：从NYHA-级扩大至级。推荐等级：a，A主要依据：EMPHASIS-HF结果：主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低24%各个亚组结果与整个研究完全一致,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证据应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角概念,第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或阻滞剂笫三步ACEI+阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯适用于心功能NYHA-级金三角概念：ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,3，金三角与利尿剂的关系,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。,如何用好“金三角”方案,应用金三角需要考虑以下几种情况1，患者EF35%且应无醛固酮拮抗剂的禁忌症2，需要使用袢利尿剂，以减少高血钾风险3，ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应是叠加的4，应动态监测血钾、血肌酐、血压水平5，螺内酯是目前我国仅有的种类，30%左右可发生男性乳房发育，剂量应限定于20mg/d,利尿剂：液体滞留消失，处“干重”状态ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量),金三角与利尿剂的关系,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。,金三角与利尿剂的关系,在具体实施时需采用谨慎和个体化处理原则，不能一刀切1，该方案适用于NYHAI、II级患者，不能用于IV级患者：适用于病情稳定者；对状态不稳定者慎用。2，适用于伴轻至中度（主要是轻度）水肿患者。3，对于NYHAIII级患者需区别情况，病情稳定或基本稳定者可采用，门诊患者慎用，应先消除或至少明显减轻液体滞留后再加用ACEI和受体阻滞剂。4，治疗过程中要要加强观察，以发现可能发生的不良反应,新指南推荐伊伐布雷定,适应证1.已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa，B)2.心率70次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,HFpEF患者的药物治疗流程,阶段C，NYHAI-IV级,加用襻利尿剂，如呋塞米,适合所有容量负荷过重的患者,ACEI（ARB）+受体阻滞剂,适合NYHA-级患者,适应症状持续的非洲裔美国患者，III-IV级,加用醛固酮拮抗剂,加用肼屈嗪或硝酸异山梨酯,慢性HF-REF药物治疗流程,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂,ACEI（ARB）+受体阻滞剂,仍NYHA-级，LVEF35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/分,仍NYHA-级，LVEF45%，,加伊伐布雷定,加地高辛,心力衰竭治疗评估的新建议,4，减少再住院率的四项举措1，识别适宜做GDMT的患者2，改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症（包括心理障碍）3，多学科联合管理4，密切随访，住院后3d电话联系，