从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制PPT课件

-,1,从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制,-,2,推测责任血管与发病机制,第一步：从病史推测75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。,什么病？责任血管？发病机制？危险因素？,1、危险因素2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统4、责任血管：RACA/RMCA/RICA,-,3,猜责任血管与发病机制,患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。,责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：RACA,责任病灶？责任血管？,-,4,猜责任血管与发病机制,第二步：从病灶推测,CWICISS,梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区：皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死机制：低灌注-栓子清除能力下降型责任血管：RACA/RMCA/RICA,-,5,猜责任血管与发病机制,RACA,RACARMCARICA,RACA,-,6,猜责任血管与发病机制,第一次MRA,-,7,2周后MRA,-,8,猜责任血管与发病机制,患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭而MRA第一次MCA(M1)及ACA(A2)有狭窄，第二次MRAMCAM1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。,-,9,猜责任血管与发病机制,-,10,猜责任血管与发病机制,结论：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管：RACA,CISS分型,大动脉粥样硬化性,粥样硬化性穿支闭塞,A-A栓塞,低灌注栓子清除能力下降型,混合型,肯定,很可能,可能,-,11,从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制需要掌握的知识,掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）最重要的是结合病史,-,12,脑供血血管的相关知识,-,13,脑供血动脉,-,14,脑供血动脉,-,15,前后位示：ACAA1段侧位示：ACAA2段,大脑前动脉,-,16,大脑前动脉及其分支前后位图解：A1：水平段或交通前段，A2：垂直段或交通后段，mLSAs：正中豆纹动脉，RAH：Heubner返动脉，大黑箭示血管分水岭区，小黑箭示胼周动脉，如微笑状，空箭示胼缘动脉，如小胡子,-,17,大脑半球内侧面图解：ACAA2段眶额动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉胼胝体压部支,-,18,ACA前后位：1.ACAA2段2.胼周动脉3.胼缘动脉4.皮层支,ACA侧位：1.ACAA2段2.眶额支3.额极动脉4.胼周动脉5.胼缘动脉,-,19,MCA（M1=水平段；M2=脑岛段；M3=岛盖段；M4=皮层支）,大脑中动脉及其分段前后位图解：FPO为额顶叶岛盖；TO为颞叶岛盖；I为脑岛。1颈内动脉2大脑前动脉3Heubner返动脉4颞前动脉5外侧豆纹动脉6MCA分叉处7MCA膝部8侧裂顶部,-,20,前后位：1M1分叉前段2M1分叉后段3MCA膝部4MCA穿支（外侧豆纹动脉）5M2段6M3段7M4段8侧裂顶端（血管造影侧裂点）9脉络膜前动脉,MCA,-,21,MCA分段和豆纹动脉,-,22,分支前皮层分支：眶额动脉及额前动脉中央皮层分支：中央前沟动脉、中央沟动脉及中央后沟动脉（顶前动脉）后皮层分支：顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉及颞动脉（颞后、颞内、颞前及颞极）,MCA分支,-,23,豆纹动脉：在大脑中动脉起始部算起10mm以内发出着称为内侧豆纹动脉，在10-20mm之间发出着称为外侧豆纹动脉，又称charcot出血动脉。豆纹动脉供应尾状核头和体（前下部除外），壳核的大部，苍白球的外侧部和内囊的上3/5。,-,24,豆纹动脉,-,25,丘脑的动脉供应,-,26,PCA：P1段=交通前段、P2=环池段、P3=四叠体段、P4=距裂段。,-,27,近侧大脑后动脉图解：1前丘脑穿动脉2后丘脑穿动脉及丘脑膝状体动脉3脉络膜后内动脉4脉络膜后外动脉5颞前动脉6颞后动脉7顶枕动脉8距裂动脉9胼胝体压部动脉,-,28,椎动脉造影侧位：PCAP1段P2段颞前动脉颞后动脉穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉胼胝体压部动脉顶枕动脉距裂动脉,-,29,PCA及其分支侧面观,-,30,椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）：左椎动脉脑膜后动脉小脑后下动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥外侧支小脑上动脉（SCA）大脑后动脉小脑半球支大水平裂SCA的小脑半球分支小脑蚓上动脉,-,31,椎基底动脉系统及其分支解剖（前后位）：右椎动脉左椎动脉脊髓前动脉小脑后下动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥外侧支小脑上动脉（SCA）大脑后动脉后交通动脉,-,32,椎基底动脉系统的解剖（侧位）PICA的延髓段PICA的延髓外侧段（尾侧袢）PICA的延髓后段PICA的脉络膜分支PICA的扁桃体上段PICA的半球及蚓部分支PICA的扁桃体支小脑前下动脉小脑上动脉的上蚓支脊髓前动脉,-,33,左侧椎动脉造影前后位：基底动脉左小脑前下动脉左小脑后下动脉右AICA-PICA干左PICAPICA半球支小脑上动脉SCA的蚓支小脑上动脉半球支,-,34,脑血管的供血区域,-,35,-,36,ACA穿支：尾状核头、壳核和苍白球的前内部，内囊前肢的下内面、胼胝体嘴及部分前连合。,-,37,ACA供血大脑内侧面的前2/3及向大脑凸面延伸一小片皮质带。皮层支:眼眶支供血给嗅球、嗅束、直回及眶内回。额支供血给额极的腹内面及一片长数厘米达额叶凸面的脑实质。吻合支：ACA-ACoA复合体。,-,38,中央穿支：豆纹分支供血给无名质（Substantiainnominata）、前连合的外侧面、壳核大部、苍白球的外侧部、内囊的上半、附近放射冠以及尾状核体及头部（前下部除外）、部分视放射及大脑上纵束。,-,39,MCA供血范围：大脑外侧表面大部及颞前叶,-,40,大脑后动脉穿支供血范围：后丘脑穿动脉供血给脑中央基底大部，包括丘脑大部、下丘脑、内囊后后部，以及中脑的一部分；丘脑膝状体动脉供血给丘脑后垫状隆起、膝状体及丘脑底部；大脑脚穿动脉供血给中脑。,-,41,PCA皮层分支：供血给后1/3大脑、顶叶的一部分及枕叶大部，颞叶下面除前端外均为大脑后动脉的颞叶分支供血。,-,42,脑干血供,-,43,脑干血供,-,44,脑干血供,-,45,小脑血供,-,46,脑分水岭梗死的相关知识cerebralwatershedinfarctionCWI,-,47,CWI概念,脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzoneinfarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。,-,48,临床解剖,ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑表面血管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,-,49,微栓塞引起的CWI的佐证,Pollanen用90210m胶体微粒试验发现，50%,直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；,穿支小动脉粥样硬化,150-300um,-,84,同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。,粥样硬化血栓性穿支闭塞,大动脉粥样硬化发病机制,-,85,基底节区梗死-MCA狭窄,-,86,动脉到动脉栓塞型,符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号,大动脉粥样硬化发病机制,-,87,大脑中动脉狭窄多发梗死灶,动脉到动脉栓塞型,-,88,同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,大动脉粥样硬化发病机制,-,89,低灌注/栓子清除下降型,-,90,混合型,符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,大动脉粥样硬化发病机制,-,91,混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,-,92,混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型,-,93,用CWSI知识指导推测责任供血血管,-,94,皮质上型脑分水岭梗死,-,95,皮质下上型脑分水岭梗死,男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力,右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（multiplerosary-likeinfarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞。,-,96,皮质下上型脑分水岭梗死,RMCAM1狭窄,-,97,皮层后型及皮质上型分水岭梗塞,MRA示右MCAM1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。,-,98,内分水岭梗塞,MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。,-,99,低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死,外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。,-,100,低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死,右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。,-,101,丘脑梗死,-,102,丘脑的血供,-,103,-,104,丘脑膝状体动脉闭塞,-,105,丘脑结节动脉闭塞,-,106,从影像学梗死部位推测责任血管,C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞,-,107,双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞,-,108,双侧丘脑穿通动脉thalamoperforatingartery闭塞,-,109,脉络膜前动脉闭塞,-,110,脉络膜前动脉,-,111,脉络膜前动脉,-,112,脉络膜前动脉,-,113,脉络膜前动脉,-,114,脉络膜前动脉闭塞,-,115,脉络膜前动脉闭塞,-,116,脑干梗死,-,117,桥脑旁正中支闭塞,旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中背盖部梗死；旁正中基底-背盖部梗死。,-,118,延髓背外侧梗塞,-,119,基底动脉旁正中支,-,120,其他常见梗死部位责任血管推测,-,121,颈内动脉主干闭塞,-,122,大脑中动脉主干闭塞,楔形灶伴有MCA高密度征,-,123,大脑前动脉主干闭塞,-,124,MCA分支闭塞,-,125,大脑中动脉分支闭塞,-,126,大脑后动脉梗死,-,127,脊髓前动脉梗死,-,128,中央