抗生素诱导性脓毒症(沧州人民医院).newppt课件

2020/5/7,.,1,Antibiotic-inducedSepsis,抗生素诱导性脓毒症,2020/5/7,.,2,主要内容:,脓毒症概述抗生素诱导性脓毒症的概念发病机制临床表现治疗策略,2020/5/7,.,3,脓毒症概述,2020/5/7,.,4,历史回顾,1991年前抗生素越来越多，sepsis发病率增加，死亡率未降（30%）。抗休克:扩容：胶体？晶体？血管活性药物：收缩剂?扩张剂?,2020/5/7,.,5,历史回顾,1991年后SIRSSepsisSeverSepsisSepticShockMODSMOF死亡率：30%10%,2020/5/7,.,6,ACCPSCCM联席会议,时间：1991年（1992年公布）专题：SIRS，Sepsis，MODS定义：SIRS：机体对炎性损伤的反应Sepsis：SIRS+感染SevereSepsis：Sepsis+MODSSepticShock：Sepsis+顽固性低灌注MODS,2020/5/7,.,7,WhatisSIRS？全身炎症反应综合征?,2020/5/7,.,8,SIRS的诊断标准:1、呼吸加快、心率加快、体温升高:、白细胞升高或降低:4000109/L,2020/5/7,.,9,Whatissepsis？脓毒血症?,2020/5/7,.,10,什么脓毒血症?机体对免疫原性物质的应答性反应,表现为大量的针对抗原的免疫物质产生,在清除抗原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理生理过程。,2020/5/7,.,11,现代医学证实：危重病的主要病理生理是内环境和免疫失衡导致自身免疫损伤！!,2020/5/7,.,12,人体内稳态与内环境平衡,血液内稳态：循环、携氧能力内环境平衡；晶体环境电生理稳态胶体环境白蛋白水稳态酸硷环境生化稳态生物代谢,2020/5/7,.,13,感染性疾病和传染病的病理生理本质,病原微生物机体免疫反应相互作用1、机体战胜疾病-同时造成免疫损伤急性-SIRS2、病原摧毁机体-衰竭-死亡-CARS3、机体与致病因素相持-病情亚急性-MARS慢性化,2020/5/7,.,14,全身炎症反应综合征(SIRS):-急性期表现，病情早期，免疫功能亢进。代偿性抗炎反应综合征（CARS）:-晚期表现机体衰弱、器官严重损伤，-免疫功能低下，麻痹。混合性抗炎反应综合征（MARS）:-急性、亚急性、慢性表现同时存在，-免疫混合性功能障碍,2020/5/7,.,15,SCCMESICMACCPATSSIS,时间：2001年（2002年公布）专题：重新审定SIRS，Sepsis，MODS定义：SIRS，Sepsis，SevereSepsis，SepticShock，MODS,2020/5/7,.,16,SurvivingSepsisCampaign:guidelines2008,SepsisinfectionplussystemicmanifestationsofinfectionSevereSepsisinfectionplussepsis-inducedorgandysfunctionortissuehypoperfusionSepticShocksepsisinducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation,2020/5/7,.,17,Sepsis的本质之一-宿主自身免疫损伤,细胞因子风暴炎症介质瀑布呼吸爆发级联反应肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道中心说凝血系统和炎症系统交互作用,2020/5/7,.,18,参与sepsis的炎症介质,2020/5/7,.,19,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,2020/5/7,.,20,SIRS与CARS,2020/5/7,.,21,病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡,Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatoryanti-inflammatoryTNF-,IL-1,IFN-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CTGF-,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOIL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a,2020/5/7,.,22,凝血-炎症系统CROSS-TALK,血小板降低凝血功能障碍出血,2020/5/7,.,23,Sepsis的本质之二微循环障碍,2020/5/7,.,24,缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为:富氧区与低氧区相邻。低氧的微循环区域称之为微循环衰弱单元(WMU)。,2020/5/7,.,25,Examplesofhighandlowcapillarydensity.ThecapillarydensitywascalculatedsimilartothetechniqueofDeBackeretal.1Agridofequidistantverticalandhorizontallineswassuperimposedontheimage.Thevesseldensitywascalculatedasthenumberofsmallvessels(20m)intersectingthelinesofthegriddividedbythetotallengthofthelinesyieldingthenumberofsmallvesselspermillimeter.TheimageinArepresentsahighcapillarydensity,andtheimageinBrepresentsalowcapillarydensity.Real-timevideosequencesoforthogonalpolarizationspectralimaginginseveresepsisandsepticshockareavailablefromtheauthorsthroughafiledownload.,2020/5/7,.,26,Sepsis的本质之三亚细胞结构损伤与内呼吸障碍,MMDS-对sepsis的新认识MicrocirculatoryandMitochondrialDistressSyndrome微循环和线粒体窘迫综合征内呼吸窘迫综合征?,2020/5/7,.,27,人体供氧过程,肺-肺循环体循环毛细血管-组织细胞气体交换氧输送气体交换DO2DO2VO2，AO2外呼吸内呼吸ARDSSHOCKMMDS,2020/5/7,.,28,MMDS的表现:MMDS包含了一系列微循环和线粒体功能障碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后会自我放大选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关重要,2020/5/7,.,29,抗生素诱导性脓毒Antibiotic-InducedSepsis(AIS),2020/5/7,.,30,概念,抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。,2020/5/7,.,31,发病机理,机体经抗生素治疗后，内毒素释放增加，循环内毒素导致宿主过度的炎症反应(SIRSorSepsisCascade)。肠道菌群失调、肠道屏障损伤，启动Sepsis。,2020/5/7,.,32,对于单纯细菌感染的患者，抗生素介导的内毒素释放对机体影响有限。但对于病情进展中的severesepsis或发展为septicshock的患者,由抗素素介导的内毒素的产生，对机体则是雪上加霜、危害巨大。,2020/5/7,.,33,革兰氏阴性菌细胞壁上的内毒素（LPS）是病原体的主要致病成分。革兰氏阳性菌细胞壁上具有包括多种外毒素在内的各种免疫原性成分。,2020/5/7,.,34,细菌的各种产物，如革兰氏阳性菌的外毒素和革兰氏阴性菌的内毒素，从不同途径启动的宿主炎症反应导致Sepsis，并可以进一步发展成为Severesepsis和Septicshock.,2020/5/7,.,35,内毒素指革兰氏阴性细菌细胞壁上脂多糖(Lipopolysacharide，LPS)的生物活性。内毒素在Sepsis的发病机制中起重要作用。,2020/5/7,.,36,内毒素是LPS复合体，是革兰氏阴性细菌细胞壁的主要成分。LPS具有两个组份：多糖和类脂A。类脂A在细菌家族中高度保守，是主要毒性成份。,2020/5/7,.,37,一旦类脂A出现在循环中，即可导致机体释放内源性炎症介质，如，TNF-，IL-1，IL-6及其他细胞因子。,2020/5/7,.,38,内毒素在革兰氏阴性菌死亡、裂解后从细胞壁上游离出来，细菌的分裂繁殖也能自发释放一些内毒素。游离内毒素与结合在细菌壁上的内毒素相比，其生物学活性大大增强。,2020/5/7,.,39,内毒素是脓毒症发病重要的始动因子，与单核一巨噬细胞膜表面的受体结合，启动TLR4受体介导的复杂信号转导的“瀑布链”，最终激活核转录因子NF-kb，刺激机体免疫细胞释放大量炎症介质。,2020/5/7,.,40,革兰氏阳性菌不需要细菌增殖或裂解，即可释放具有各种生物活性的外毒素。其细胞壁组分肽聚糖（PG）、磷壁酸（TA）和膜磷壁酸（LTA）抗原性很强，可与单核巨噬细胞膜受体结合，也可通过不同信号转导通路激活NF-kb。,2020/5/7,.,41,内毒素和外毒素还具有超抗原组份，为某种T细胞亚群的丝裂原，不需要经过抗原提呈细胞。Inaddition,theyhavesuperantigenicproperties,meaningthattheyaremitogenicforcertainT-cellsubsetsbutdonotrequireprocessingbyantigenpresentingcells.,2020/5/7,.,42,一般来讲，杀菌剂较抑菌剂释放的内毒素多。青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁上的抗生素，较蛋白合成抑制剂等其他作用方式的抗生素，释放内毒素更多。,2020/5/7,.,43,青霉素结合蛋白（Penicillin-bindingproteins,PBP)存在于是细菌细胞壁上的酶类，负责细菌的合成。也是B内酰胺类抗生素的主要靶体。抗生素的抗菌作用依赖抗生素与PBP的亲和力。当暴露于抗生素后，革兰氏阴性菌可释放不同剂量的内毒素。,2020/5/7,.,44,具PBP1亲和力的B内酰胺类抗生素，可快速杀菌而不增加内毒素的释放。具PBP2亲和力的抗生素，可使细菌变形成为球浆体失去功能，但不破坏细胞壁，亦不显著增加内毒素的释放。,2020/5/7,.,45,优先与PBP3结合的抗生素能导致细菌形成细丝，增加细菌表面积，使细胞壁的成分增多。从而可引起大量的内毒素释放。,2020/5/7,.,46,选择性结合PBP1的抗生素：先锋霉素，头孢磺啶头孢他啶在高血药浓度时选择性结合PBP1选择性结合PBP2的抗生素：美西林，克拉维酸，亚胺培南，碳青霉烯,2020/5/7,.,47,选择性结合PBP3的抗生素：头孢呋辛，头孢噻肟，哌拉西林，美洛西林，氨曲南。低药物浓度时选择性结合PBP3的抗生素：头孢呋辛，头孢噻肟，哌拉西林，美洛西林，氨曲南。与抗生素介导的内毒素释放有关。,2020/5/7,.,48,喹喏酮类通过抑制细菌DNA合成来抑制蛋白合成，但也可引起一定量内毒素的释放。,2020/5/7,.,49,氨基糖甙类抑制细菌蛋白合成，能快速杀菌但不伴有内毒素的大量释放，甚至还可以减少由B内酰胺类抗生素介导的内毒素释放。在治疗严重感染时，如进行性的severesepsis和septicshock，氨基糖甙类与B内酰胺类抗生素联用效果较好。,2020/5/7,.,50,能影响抗生素诱导内毒素释放的因素还有给药方式与药物浓度、抗生素对细菌的杀菌强度、细菌类型、联用抗生素或其它药物以及宿主的基础疾病和生理状态等。内毒素释放量与杀死细菌的数量成正比,但更为重要的可能是抗生素改变了细菌的生长方式,由此引起大量内毒素释放有时对机体来说可能是致命的。,2020/5/7,.,51,对于严重脓毒症患者，额外的毒素释放可以造成致命性打击，因此，抗生素种类和剂量的选择尤为重要。,2020/5/7,.,52,头孢呋辛，奈替米星，环丙沙星应用于早期sepsis较为安全。,2020/5/7,.,53,多粘菌素B，庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素具有中和内毒素的作用。,2020/5/7,.,54,AMTselectiveforPBP1and2,CephalorlidineCefsulodinCeftazidime(HC).,CarbapenemsMecillinamClavulanicacidImipenemAminoglycoside,2020/5/7,.,55,AMTselectiveforPBP3,Cefuroxime头孢呋辛Cefotaxime头孢噻肟Pipe