治疗充血性心力衰竭的药物

复习,(13题共用题干)病人刘某，男，58岁，有冠心病史10余年，5个月来间断胸骨后或心前区疼痛持续23分钟，诊断为冠心病心绞痛人院治疗。上午因与家人生气突感心前区闷痛医生嘱用硝酸甘油,1.责任护士指导病人用药，请找出下列哪项不妥A嘱病人舌下含服B含服后应坐位，不可突然改变体位c舌下含化后，如有灼热、舌麻等刺激感说明药物已失效D用药后出现头痛、面颈皮肤潮红、头晕，系药物的副作用，不必紧张E用药期间应注意血压及心率变化,2.硝酸甘油与下列何药联合用可取长补短，提高疗效A硝苯地平B普萘洛尔c硝酸异山梨酯D地高辛E肾上腺素3.如病人同时伴有支气管哮喘。不宜用何药治疗A普萘洛尔B硝苯地平c硝酸甘油D硝酸异山梨酯E维拉帕米。,第十章治疗充血性心力衰竭的药物,掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗CHF药物了解：CHF时病理生理机制,本章要求,慢性心功能不全,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,back,临床特征：心排出量不足；组织循环血流减少；肺循环淤血-（急性心衰）；体循环静脉淤血（慢性心衰）病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水肿等；所以常称之为-充血性心力衰竭-CHF.,世界卫生组织将CHF分为四级,I级一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级一般活动受限III级低于一般可致上述症状IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,强心苷,第二节强心苷类,洋地黄毒苷（慢效）地高辛（中效）毛花苷丙（西地兰，速效）,紫花洋地黄,毒毛花苷K,强心苷类（洋地黄类）,南京医科大学药理教研室汪红仪,夹竹桃,南京医科大学药理教研室汪红仪,西地兰,南京医科大学药理教研室汪红仪,南京医科大学药理教研室汪红仪,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛26085306.851060903336h毛花苷丙多个20405少极少9010013h毒毛花苷K多个255少0901001219h,强心苷,体内过程,【药理作用】,正性肌力,负性频率,对心肌电生理特性的影响,利尿作用,对神经内分泌功能的影响,对心脏的作用,A.加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,药理作用,1.正性肌力作用,特点:,(一)对心脏的作用,B.衰竭心肌耗氧量,C.心输出量,增强心肌收缩效能,强心苷心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,衰心心收缩力CO交感活性外阻恶性循环，CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,室壁张力心肌收缩力心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率,肾上腺素？,4.其他,【药理作用】,2.负性频率作用（减慢心率）；3.负性传导作用（减慢传导）；,(二)对神经和内分泌系统的作用,大量:(+)CTZ-呕吐,中毒量：(+)交感中枢-快速心律失常,治疗量:(+)副交感中枢-HR慢,传导,(三)利尿,正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,临床应用,效差：甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,1.治疗CHF,2.治疗某些心律失常,心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速,3.心脏毒性：,不良反应,1.胃肠道反应:早期兴奋CTZ停药,2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药,1)快速型心律失常:室早.室颤,3)窦性心动过缓停药,2)房室传导阻滞,1.询问用药史2.用药达“洋地黄化”3.中毒救治：“一纠二停三选药”,防治,一纠纠正中毒诱发因素：排K+利尿药，钙剂二停停药指征黄绿视HR60bpm三选药-补钾苯妥英钠；地高辛抗体Fab片段。阿托品；,“一纠二停三选药”,给药方法,先全效量后维持量经典方法显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45t1/2达到稳态显效慢，但不易中毒,强心苷类特点：,正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发品种不多，临床应用仅35种,第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,1.缓解心衰症状2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚,ACEI：卡托普利、依那普利,1.(-)ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,久用无耐受性,治疗CHF的作用机制,4.抑制交感神经活性,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用治疗CHF的基础药物,ACEI临床应用,三.抗醛固酮药,二.血管紧张素II受体拮抗药,螺内酯,氯沙坦,合用ACEI可增强疗效，效果更佳,伴急性肺水肿：呋噻米不良反应加重心衰，电解质、代谢紊乱,第四节利尿药,对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、受体阻断药,治疗CHF作用机制抗交感神经作用(抗,抗氧化)对心脏与血流动力学(双相)3.抗心律失常与抗心肌缺血,第五节受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻滞血压,哮喘,一.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷心输出量增加动脉供血,第六节其他治疗CHF药,硝酸酯类,肼屈嗪(hydralazine),硝普钠(nitroprussidesodium),哌唑嗪(prazosin),氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)临床应用最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF-不宜常规用,