从分子到临床阐述抗栓药物的差异

新型P2Y12受体抑制剂从分子到临床,复旦大学药学院药理学系主任程能能教授,Cilostazole,FranchiF,etal.NatureReviews|Cardiology,2014;doi:10.1038/nrcardio.2014.156,抗血小板药物作用靶点,替罗非班阿昔单抗依替巴肽,氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格雷洛,血小板,凝血酶,阿司匹林,阴离子磷脂表面,目前已上市抗血小板药物,COX-1抑制剂：阿司匹林(基础抗血小板药）GPIIbIIIa受体抑制剂（B/R低，推荐级别下降）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）凝血酶PAR-1受体拮抗剂（Vorapaxar),P2Y12受体：抗血小板药物重要靶点,COX(环氧酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2),P2Y12阻断剂,ASA,COX,ADP,ADP,P2Y12,GPllb/llla(Fibrinogenreceptor),CollagenandthrombinTXA,2,Activation,JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.,TXB2,30sec,P2Y12受体抑制剂的演化,6,第三代：普拉格雷,1991,1997,2009,2011,UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42.JoshiRR,etal.Platelets.2013Oct10.Epubaheadofprint,2015,Thienopyridines,噻吩并吡啶类P2Y12阻断剂,7,前药(起效慢、变异大)、不可逆,噻吩并吡啶类在P2Y12受体上的作用位点,8,PNAS2006;103(29):1106911074,氯吡格雷和普拉格雷:效应,9,氯吡格雷和普拉格雷活性代谢产物是均等的*,*普拉格雷-AM和氯吡格雷-AM的ADP(10m)诱导的血小板聚集体外效应使用洗涤人血小板测量.AM,活性代谢产物.SugidachiA,etal.JThrombHaemost2007;5:15451551.,普拉格雷-AM,氯吡格雷-AM,80,60,40,20,0,0,0.1,1,10,药物浓度(M),血小板聚集(%),噻吩并吡啶类P2Y12受体抑制剂,10,S,N,O,Cl,OCH3,N,HS,COOH,O,Cl,OCH3,氯吡格雷应答的变异性,11,1001例患者接受600mg氯吡格雷后由ADP诱导的血小板功能的抑制情况,HochholzerW.Circulation2005;111:,5mol/LADP诱导的最大血小板聚集（%）,20mol/LADP诱导的P选择素表达抑制（%）,从负荷剂量至行导管介入治疗的时间（h）,探寻更理想的P2Y12阻断剂,12,增加IPA水平?,减少变异性?,加速起效时间?,图例说明，无真实数据,需要时作用及时中止？,13,ATP(内源性P2Y12竞争性阻断剂),咪唑+嘧啶=嘌呤,14,ATP(内源性P2Y12竞争性阻断剂),替格瑞洛环戊三唑嘧啶类,咪唑+嘧啶=嘌呤,P2Y12受体阻断剂分类,噻吩并吡啶类：氯吡格雷前药、不可逆、非竞争性ATP类似物:坎格瑞洛直接活性药、可逆、竞争性环戊三唑嘧啶类：替格瑞洛直接活性药、可逆、非竞争性,15,替格瑞洛与P2Y12受体可逆性结合,16,vanGiezenJJetal.JThrombHaemost2009;7:15561565,竞争性抑制,ADP(M),替格瑞洛非竞争性抑制ADP诱聚活性,0nM,10nM,30nM,100nM,JThrombHaemost2009;7:1556,替格瑞洛可逆性抑制ADP诱聚活性,0nM,10nM,30nM,100nM,300nM,替格瑞洛快速且可逆地与P2Y12受体结合,20,BeckerRC,etal.ThrombHaemost2010;103:535544.,与P2Y12受体结合，替格瑞洛达到的50%结合和解离时间分别为3.80.9min和13.51.9min,125,100,75,50,25,0,0,10,20,30,40,50,60,t1/2,125,100,75,50,25,0,0,10,20,30,40,50,60,t1/2,时间(分钟),时间(分钟),特异性结合(%),特异性结合(%),K结合,K解离,替格瑞洛较氯吡格雷更快速起效，为急诊PCI赢得时间,21,ONSET/OFFSET*研究:多中心随机双盲研究，在123例稳定冠心病患者中进行的药物动力学研究,GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:25772585.,*替格瑞洛仅有急性冠脉综合征适应症，血小板聚集抑制的临床意义尚不明确,*替格瑞洛vs氯吡格雷：P0.0001,替格瑞洛180mg(n=54),氯吡格雷600mg(n=50),安慰剂(n=12),100,80,60,40,20,0,血小板聚集抑制率(%),*,*,*,*,负荷剂量,时间(小时),*,0,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8,替格瑞洛碾碎服用可以更快起效,22,ParodiG,etal.JACC2015;65(5):511-512.,MOJITO研究,一项全球、4中心、前瞻性、随机对照研究入组82例行PCI的STEMI患者，随机接受碾碎的替格瑞洛180mg负荷剂量或同等剂量完整片剂。主要终点是负荷剂量后1h的P2Y12反应单位(PRU),*,*P=0.006,2015年3月30日，对于吞咽困难的ACS病人，FDA批准可以将倍林达药片碾碎服用，这是目前为止FDA唯一批准可以碾碎服用的P2Y12受体抑制剂,P2Y12受体拮抗剂代谢途径,23,SchmigA.NEnglJMed2009;361:11081111.,替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷,无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均能提供一致获益1,24,CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%2,1.WallentinL,etal.Lancet.2010;376(9749):1320-1328.2.李彦等.中国临床药理学杂志2012;28(9):694-697.,替格瑞洛及其代谢产物（AR-C124910XX）均有效抑制血小板活性,25,TengR,etal.DrugMetabDispos.2010Sep;38(9):1514-21.,替格瑞洛及其代谢产物（AR-C124910XX）具有相似的抑制血小板聚集效应,26,HustedSE,etal.ClinPharmacokinet2012;51(6):397-409,数据来自稳定性CAD患者；*倍林达的适应症为ACS，无在稳定性冠心病患者中使用的适应症,Emax=最大效应；EC50=产生50%最大效应的浓度,替格瑞洛及其代谢产物（AR-C124910XX）具有相似的半衰期,27,TengR,etal.EurJClinPharmacol2010;66(5):487-96,具有相似的半衰期,24小时全程抗血小板潜能vs.极小的全程抗血小板潜能,28,与普拉格雷和氯吡格雷活性代谢产物缺乏的血浆暴露相比较，替格瑞洛作为直接活性化合物具有显著的24小时全身暴露1,2,AM,活性代谢产物;IC,抑制浓度.1.WallentinL,etal.EurHeartJ2008;29:2130.2.StoreyRF,etal.JAmCollCardiol2007;50:18521856.3.Dataonfile.AstraZeneca.,0,血浆暴露(logM),5,10,15,20,0,0.01,0.10,1.0,替格瑞洛普拉格雷-AM氯吡格雷-AM,体外IC50替格瑞洛(0.4M)3,维持剂量后时间(小时),替格瑞洛：24小时全身效应,直接活性产物的24小时全身暴露水平能够提供强的P2Y12抑制，原因如下:Storey2007血小板抑制能够在全身发生Storey2007全天形成的血小板都可以被抑制Kuijpers2011;Storey2007可能以全身表达的ENT-1和非血小板P2Y12作为靶点Hgberg2010;Grzesk2012;vanGiezen2012;ArmstrongInpress,29,ENT,平衡型核苷转运载体.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;Inpress;GrzeskG,etal.ThrombRes2012;130:6569;HgbergC,etal.IntJCardiol2010;142:187192;KuijpersMJE,etal.ThrombHaemost2011;106:11791188;StoreyRF,etal.JAmCollCardiol2007;50:18521856;vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164172.,除血小板外，其他组织也有P2Y12受体分布,30,AdamskiP,etal.ThrombHaemost2014;112:224242,神经胶质细胞,血小板,血管平滑肌细胞,巨噬细胞,白细胞,大脑某些功能区,替格瑞洛抑制血管平滑肌细胞P2Y12受体,31,作用于血管平滑肌细胞P2Y12受体,替格瑞洛显著抑制ADP诱导的人内乳动脉和小动脉收缩,对照组(DMSO1:1000),替格瑞洛1uM,15,10,5,0,收缩(%ofK+),70,60,10,0,50,40,30,20,收缩(%ofK+),对照组(DMSO1:1000),替格瑞洛1uM,2-MeSADP人内乳动脉收缩,2-MeSADP人小动脉收缩,*,*p0.05;*p0.01.2-MeSADP,二甲基硫ADP（稳定性ADP类似物）;DMSO,二甲基亚砜（对照组）HgbergC,etal.IntJCardiol2010;142:187192.,替格瑞洛通过抑制血管平滑肌细胞P2Y12受体介导血管收缩,32,作用于血管平滑肌细胞P2Y12受体,血管平滑肌细胞上P2Y12A受体浓度高于其他ADP受体替格瑞洛通过P2Y12介导的血管收缩，可发挥以下作用减少血栓形成血管痉挛减少血栓形成后心肌灌注不足,HustedS,etal.CardiovascularTherapeutics2009;27:259-274.,替格瑞洛较普拉格雷一致并有效的抑制糖尿病患者血小板P2Y12受体活化,33,在糖尿病行PCI的ACS患者中，替格瑞洛180mg负荷剂量后的血小板反应性显著低于普拉格雷60mg负荷剂量,*HTPR定义为VASP指数50%;LTPR定义为VASP指数16%.HTPR,治疗中的血小板高反应性;LTPR,治疗中的血小板低反应性;VASP,血管舒张剂刺激磷蛋白.LaineM,etal.ThrombHaemost2014;111(2):273-278.,VASP指数(%),替格瑞洛(n=50),普拉格雷(n=50),0,20,60,100,50%*,40,80,16%,P=0.009,高血糖降低氯吡格雷的疗效,34,deMendoncaFurtadoRH,etal.2015ACCAbstracts1122-362.,对85例接受阿司匹林长期治疗的慢性CAD患者,研究氯吡格雷与雷尼替丁或奥美拉唑合用对血小板聚集的影响,输注血小板不能有效翻转替格瑞洛的作用,35,GodierA,etal.NEnglJMed2015;372(2):196-197.,替格瑞洛停药后，血小板活性恢复更快,36,ONSET/OFFSET研究为一项多中心、随机、双盲研究的结果，入选123例稳定性冠心病(CAD)患者，在服用阿司匹林75100mgqd的基础上，57例患者持续服用倍林达，180mg负荷量剂量，再予90mgbid维持；54例患者持续服用氯吡格雷，600mg负荷剂量，再予75mgqd维持；12例患者服用安慰剂，用药时间6周，观察对各组患者血小板聚集的抑制作用,GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577-2585.,替格瑞洛vs氯吡格雷：*P0.0001,P0.005,P0.05,0,8,24,48,72,120,160,240,*,*,*,血小板聚集抑制率,末次维持剂量,时间（小时）,数据来自稳定性CAD患者；*倍林达的适应症为ACS，无在稳定性冠心病患者中使用的适应症,替格瑞洛解药,37,MEDI2452与替格瑞洛及其活性代谢物特异性高亲和力结合。在体外,呈浓度依赖性中和血浆中游离的替格瑞洛片段并逆转替格瑞洛及其活性代谢物介导的血小板聚集抑制作用,MEDI2452快速有效地逆转替格瑞洛介导的血小板聚集反应,CattaneoM,etal.JAmCollCardiol2014;63:25039.,38,39,替格瑞洛增加呼吸困难的发生,40,PLATO研究中替格瑞洛组呼吸困难的发生率高于氯吡格雷组(13.8%vs.7.8%,p0.001),WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.,P0.001,呼吸困难发生率(%),替格瑞洛较氯吡格雷显著增加血浆中腺苷浓度,41,60例ACS(中高危NSTACS)患者，前瞻性随机接受替格瑞洛(n=30)或氯吡格雷(n=30)治疗20例健康受试者作为对照组,BonelloL,etal.JAmCollCardiol2013Nov14.pii:S0735-1097(13)06079-8.,APC：血浆腺苷浓度,替格瑞洛组患者APC浓度较氯吡格雷高2倍多(1.50.98-1.7vs0.680.49-0.78M;*p0.01)氯吡格雷组与对照组(0.60.5-0.8M)间无显著差异,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,*,APC(M),对照,氯吡格雷,替格瑞洛,替格瑞洛通过抑制红细胞腺苷再摄取而放大内源性腺苷的效应,42,OhmanJ,etal.BiochemBiophysResCommun2012;418:754-8.,ATP,Ecto-ATP酶,替格瑞洛,腺苷,IC50100nmol/l,细胞反应,P2R,AR,ENT：平衡型核苷酸转运体IC50：半抑制浓度ATP：三磷酸腺苷Ecto-ATP：细胞外ATP酶AR：腺苷受体,通过对替格瑞洛增加呼吸困难机制的探索，发现了腺苷途径,EC50(14mol/L),替格瑞洛,而不是氯吡格雷,减少狗模型中的心梗面积,43,替格瑞洛缩小梗死面积约50%，而氯吡格雷组没有缩小在两个治疗组血小板聚集类似(约100%P2Y12抑制)表明替格瑞洛能够通过非P2Y12机制介导心脏保护作用,tPA,组织纤溶酶原激活物.WangKetal.ThrombHaemost2010;104:609617.,数据采用均数标准差.*与生理盐水和氯吡格雷组比较p0.05,数据采用均数标准差.*p0.001与生理盐水组比较,血小板聚集(%),危险中面积和梗死面积,ArteriosclerThrombVascBiol.2014;34:2078-2085,NanhwanMK,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2014;34:2078-2085,替格瑞洛抗血小板外效应-缩小心梗面积,BirnbaumY,etal.2014ACCAbstract901-03.,背景：PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷降低ACS患者的主要复合终点事件(MI,卒中或心血管死亡)发生率替格瑞洛，除了抑制P2Y12外，还可抑制细胞摄取腺苷，因而可增强腺苷作用；而腺苷可保护心脏缺血再灌注损伤本研究比较了氯吡格雷和替格瑞洛对MI面积的影响方法：大鼠喂食替格瑞洛(0,75,150或300mg/kg/d)或氯吡格雷(30mg或90mg/kg/d)7天，末次给药后16h对大鼠进行30min冠脉结扎和24h再灌注通过蓝染评估心肌缺血面积(AR)，通过氯化三苯基四氮唑（TTC）染色评估梗死面积(IS),NanhwanMK,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2014;34:2078-2085,研究结果：心肌梗死面积,总体上，组间有显著差异(p0.001),BirnbaumY,etal.2014ACCAbstract901-03.,研究结论：替格瑞洛呈剂量依赖性保护大鼠心肌缺血-再灌注损伤，缩小心肌梗死面积氯吡格雷对梗死面积无影响,*p0.002vs.对照p0.001vs.替格瑞洛300mg/kg/d每组n=8-9,TIC：替格瑞洛；CLOP：氯吡格雷,NanhwanMK,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2014;34:2078-2085,替格瑞洛升高心肌腺苷水平,47,对照组,TIC,ASA,TIC+ASA,CGS,TIC+CGS,腺苷（pg/l）,TIC：替格瑞洛；ASA：阿司匹林；CGS：腺苷受体阻断剂,NanhwanMK,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2014;34:2078-2085,组间差异P0.001;*P0.005vs对照组,腺苷受体阻断剂（CGS）对抗替格瑞洛的心肌保护作用,48,对照组,TIC300mg/kg,CLOP90mg/kg,CGS10mg/kg,TIC+CGS,CLOP+CGS,心梗面积（占缺